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【摘要】 目的 探讨护理干预对运用局部皮瓣转移修复小腿和足部软组织缺损术后皮瓣成活的影响。方法 观察组选择2005年1月至2010年12月我科28例采用局部皮瓣转移修复胫前、踝部、足跟、足背等部位软组织缺损的患者，在皮瓣常规护理基础上我们细化护理措施，并运用人文关怀的护理理念实施护理干预；对照组选择2002年1月至2004年12月我科21例相同术式病例组，给予皮瓣常规护理。运用χ2检验进行疗效比较分析。结果观察组和对照组患者皮瓣一期成活率明显提高，观察组皮瓣一期成活率明显高于对照组。结论护理干预可有效预防血管危象的发生,皮瓣一期成活，提高了手术成功率。
【关键词】护理干预；皮肤软组织缺损；皮瓣；移植
Effect of Nursing Intervention on Flap Survival With the Local Skin Flap Repair Soft Tissue Defects of the Lower Leg and Foot
LIN Ji, WANG Sui jiang, LUO Jian lan. Department of Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang, Guangdong 524001
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of nursing intervention on flap survival with the local skin flap repair soft tissue defects of the lower leg and foot. Methods The observation group(28 cases), from January 2005 to December 2010,our department using a local flap repair of tibial anterior, ankle, heel, instep and other parts of the soft tissue defect of patients, We refine the nursing measures based on the routine nursing care measures and use the concept of humanistic concern the implementation of nursing intervention in nursing. The control group(21 cases), from January 2002 to December 2004 using the same surgical procedures, We use routine care. And χ2 test was used for comparative analysis of efficacy.Results Vascular crisis of observation group were significantly lower than control group, and the observation group was significantly higher flap survival rate than the control group. Conclusion Nursing intervention can effectively prevent the occurrence of vascular crisis and improve the success rate of surgery.
【Key words】Nursing intervention; Soft tissue defect; Flap; Transplant
小腿和足部皮肤软组织缺损是整形外科常见疾病，常伴有骨、肌腱和骨折内固定物的外露。皮瓣是其最重要的修复手段，其中局部皮瓣转移是常用的修复方式。皮瓣修复术后，皮瓣血管危象是影响皮瓣成活的主要因素。因而，如何引导患者保持稳定的情绪和正确的体位，预防血管危象的发生，以及及时发现处理血管危象是护理工作的重点。2005年后我们积极细化护理措施，全面体现人文关怀的护理理念，对运用局部皮瓣转移修复小腿和足部软组织缺损的患者实施护理干预措施，有效地减少了血管危象的发生，促进了皮瓣的一期成活。现进行总结，将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择自2005年1月至2010年12月我科28例（男16例，女12例），年龄7～83岁（平均48.4岁），采用局部皮瓣转移修复小腿和足部皮肤软组织缺损患者做为观察组，给予护理干预措施；选择2002年1月至2004年12月我科21例(男12例，女9例)，年龄8.5～79岁（平均47.5岁），采用相同术式病例组做为对照组实施皮瓣常规护理。损伤部位及致伤因素：观察组（足踝部皮肤缺损伴骨、肌腱外露10例；胫前皮肤缺损伴胫骨外露5例；足背部皮肤缺损伴骨、肌腱外露8例；胫骨下端骨折钢板内固定术后固定物外露5例；均为外伤）；对照组（按上述部位依次为7例、3例、5例和6例；均为外伤）。皮肤缺损面积：观察组（22 cm 8 cm～8 cm 4 cm）；对照组（20 cm 9 cm～9 cm 4 cm）。2组病例的年龄、损伤部位、致伤因素以及皮肤缺损面积比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 判定标准 对术后皮瓣成活情况进行疗效评价。皮瓣颜色红润，无血管危象发生一期成活为治愈；皮瓣发生血管危象致表皮少量坏死经换药愈合或皮瓣边缘少量坏死需行游离皮片移植术后二期愈合为好转。
1.3 方法 均采用局部皮瓣转移修复，术中常规留置负压吸引球囊，术后予严格“三抗”（抗炎、抗凝、抗痉挛）治疗，抬高患肢并制动和镇痛、镇静处理。对照组实行常规护理，观察组在此基础上实施对患者外伤造成的心灵创伤以及对手术治疗顾虑的心理疏导、术后肢体体位护理、负压引流球囊以及对疼痛的积极护理等护理干预措施，整个治疗过程的护理全面体现人文关怀的护理理念。
1.4 护理干预方法
1.4.1 术前护理
1.4.1.1 心理护理 术前，患者本人因创伤而使活动能力以及生活自理能力减低，以及对治疗和治疗效果的顾虑等，常产生烦燥、恐惧，甚至绝望的心理［1］；患者家属也因亲人遭受痛苦和对愈后的担忧而承受巨大的心里压力。我们从医患两方面着手对患者及其家属进行疏导，帮助他们克服紧张顾虑的心理。前者指与主管医师充分交流，了解伤情，相应的治疗方案以及可能的效果，做到心中有数；后者指贴近患者，主动与患者及家属沟通以取得他们的信任，强调心里和情绪对治疗的重要性，通过讲解手术的相关事项包括方式、目的、以采取的体位，以及可能发生的情况及应对措施，帮助其客观看待困难和手术效果，树立信心，以最佳状态接受手术 ［2］。
1.4.1.2 术前准备 （1）常规进行心、肝、肺、肾等重要脏器的功能检查和凝血功能、血常规、血型等测定。术前一天进行药敏试验，并根据需要备血。术晨常规留置导尿管，防止术中和术后尿液污染伤口，也有助于术后精确计算液体出入量。(2)床上排尿、排便的训练。术后患者需绝对卧床休息7～10 d。术前护理人员应耐心指导患者床上使用大小便器，以适应术后需要。(3)皮肤准备 ①供区：包括皮瓣供区和皮片供区。术前1周根据手术方案，检查供区皮肤有无破损、炎性反应、瘢痕等。②受区：创面周围常规备皮并注意有无湿疹等炎症反应，及时更换敷料，防止加重感染。
1.4.2 术后护理
1.4.2.1 外环境 术后外界温度对皮瓣的影响非常重要, 要避免因外界温度变化而引起血管收缩影响皮瓣血运。术后环境温度控制在25～28℃，湿度保持在60%～70%［3］。杜绝主动和被动吸烟，保持病室安静、舒适、整洁，限制探视；保持床铺清洁、干燥。
1.4.2.2 全麻术后护理 全麻清醒前要专人护理，密切监测生命体征及计算出入量，防止活动性出血。保持呼吸道通畅，去枕平卧，头偏向一侧，并稍向后仰，防止窒息；常规吸氧。床边常规备吸引器、压舌板、拉舌钳等。
1.4.2.3 饮食护理 术后患者饮食应少量多餐，清淡、易消化流食或软食，忌食辛辣、油腻食物，多食高蛋白、高维生素食物如鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜、水果等，同时进食粗纤维食物，防止便秘；避免冷饮和含咖啡因的饮料。
1.4.2.4 肢体的固定与护理 术后保持正确体位是保证皮瓣动脉供血和防止静脉回流障碍的关键［4］。①患肢的固定与护理：取平卧位，患肢抬高于心脏10~20 cm。石膏固定者，护理人员要经常观察石膏边缘有无皮肤压伤、肿胀程度、皮肤浅感觉以及肢端血液循环等。②供区肢体的固定与护理：全厚皮片植皮术后需用弹力绷带均匀加压包扎，远近端用宽胶布固定，防止因术后躁动致弹力绷带移动，影响皮片成活，定时观察肢体远端血液循环。另需做好大小便护理，防止污染浸湿包扎敷料。
1.4.2.5 皮瓣的观察与护理 ① 术后护理人员应详细了解手术方式和手术过程，以指导临床护理工作。通常从皮瓣颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应等方面观察血供［5］;②正常皮瓣的颜色红润，观察时应与肢体相应部位或供区对侧肢体做比较。保持皮温33℃~35℃或与健侧温差控制在0.5~2.0℃。一般手术后组织有轻微的肿胀，3~7 d后将逐渐消退。用示指或无菌棉签轻轻按压皮瓣并迅速移开，肤色应在1~2 s转为红润;③动脉危象的观察与护理。皮瓣移植后48 h内是血管危象的高峰期，应每1~2 h观察记录1次。若皮瓣颜色变浅或苍白，张力低，局部皮肤温度下降，毛细血管反应变慢或消失，皮瓣边缘出现花斑，是动脉供血不足的征象，提示发生了动脉痉挛或栓塞［6］;④静脉危象的观察与护理。一般术后2~3 d，皮瓣颜色由红润变为暗红，逐渐变为紫红暗紫色，肿胀明显，局部出现张力性水疱，皮温降低，毛细血管反应快，提示皮瓣发生静脉危象。本组中1例于术后48 h皮瓣肿胀明显，边缘出现水疱，肤色呈紫红，毛细血管反应变快，皮肤张力高，报告主管医生经手术探查和对症处理，抬高患肢，向心方向做皮瓣按摩，皮瓣最终成活。
1.4.2.6 负压引流的护理 术后常规放置负压引流球囊，特别是较大面积的皮瓣转移常需放置多个，由于损伤面积大，术后渗血积液多，彻底有效引流是防止皮下积液的关键。①引流装置的合理选择保证了持续、有效的负压引流：术后应用负压引流装置，使皮瓣与皮下组织贴合紧密，迅速建立血运，有效地控制皮下积液的发生。对引流管选择硅胶管较普通橡胶管弹性好，对组织刺激性小，加压后不易粘贴，可以防止吸引管的打折或管壁黏贴，保证了有效负压的持续存在；②术后保持引流管通畅，及时、有效地吸出残腔内积液、积血。术后第1天引流量多，每隔3～4 h就应排除注射器内引流物，保证负压球囊内的负压状况。护理人员要注意定时挤捏引流管，勿使其形成凝血块，在挤压过程中要注意由内向外，用力要适度，勿扭曲引流管或将引流管拔出；③注意观察引流液的颜色、性质并记录引流量：一般情况术后第1天引流量较多，据创面和皮瓣大小引流液100～300 ml不等，颜色红，第2～3天减少。待引流量10～20 ml，颜色变淡，由医生决定拔除引流管。如每天引流量不是逐日减少，而是增加，引流的颜色仍成鲜红色，证明术区渗血严重有活动性出血，应及时与医生联系，找出原因，对症处理。
1.4.2.7 疼痛的护理 疼痛可引发紧张和焦虑，导致血管痉挛，影响皮瓣成活。本组患者，基本能陈述疼痛的部位，护理人员应重视患者的主诉，仔细检查疼痛的部位，对患肢肿胀，皮肤温度，肢端的血液循环，石膏固定及肢体摆放的位置进行分析，采取相应的护理措施［7］。①调整合适的体位，防止体位不当导致伤口或皮瓣受牵拉。检查有无石膏固定不良刺激皮肤。②按摩缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。③允许患者家属始终陪伴患者，使患者从精神和身体的紧张中解脱。④创造安全、舒适的环境，病室播放电视节目等，分散患者的注意力。护理人员与患者交谈时应充满关爱，以娴熟的操作技能，增加患者的信任感，消除恐惧心理。⑤协助医生应用药物镇痛止痛，严密观察用药后反应。但用药后患者主诉减少，可能会掩盖一些病情，需严密观察。另特别对小儿患者应加强输液肢体的固定并尽量使用留置针，经常巡视，防止针头脱落等。
1.4.2.8 功能锻炼与康复指导 早期患者往往因为怕疼痛不配和，护理人员应使用激励、示范等手段，并耐心指导家属帮助患者做关节、肌肉的被动活动，按摩患肢，促进皮瓣的血液循环和肿胀消退。术后10 d如皮瓣血供良好，即可进行患肢的功能锻炼。早期主要是指导、协助患者进行肢体肌肉收缩和舒张运动,不宜活动踝关节,以免影响皮瓣血运。护理人员要耐心、细致、体贴、鼓励患者的进步。刚活动时，密切观察皮瓣血供情况，从轻度负重活动如拄拐到扶手杖行走，逐步增加负重及运动量，直至患者完全康复［8］。根据病情，指导并帮助患者从小范围到大范围，由被动到主动地进行各关节伸屈锻炼，肌肉舒缩活动，最大限度恢复肢体的功能，提高生活质量。
1.5 数据处理 采用SPSS 11.0统计软件对数据进行χ2检验，P
