【www.zhangdahai.com--企业工作总结】
【摘要】 目的 探讨通过早期手术治疗小肠肠外瘘的临床效果。方法 在现代医疗条件下对17例小肠肠外瘘患者进行早期手术治疗，术后应用营养支持和生长激素、抑素等药物。结果 早期手术治疗17例，手术17例次，无1例术后再发肠瘘，无死亡病例，临床疗效较好。结论 在先进的医疗技术支持下，采取恰当的手术方法对小肠肠外瘘实施早期手术治疗有较高成功率，缩短病程，提高肠外瘘的治愈率。�
【关键词】肠外瘘；生长激素；生长抑素
�
肠外瘘是外科临床一种较棘手的并发症，以往主要靠通畅引流、营养支持为主要治疗手段，如不能自愈，一般于瘘发生3个月后再行确定性手术治疗。但病程长、并发症多，患者痛苦不堪。事实上有许多患者由于种种原因放弃了治疗。笔者从2000年开始对小肠肠外瘘患者进行了早期手术治疗，共施行17例，效果较好，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1一般资料 本组17例，男12例，女5例；年龄：1～65岁，平均46．7岁。致瘘原因：肠梗阻术后5例；阑尾脓肿术后1例；妇科手术术后3例；小肠炎性疾病术后2例；腹部外伤术后5例；小儿肠套叠术后1例。其中单发瘘15例，多发瘘2例。8例经腹腔引流管引出肠液发现；3例从原切口渗出肠液发现；6例因术后出现腹膜炎体征行腹穿证实。早期确定性手术治疗小肠肠外瘘距上1次手术时间为2～7 d，其中12例在3~4 d。�
1．2 手术方法 术前给予全身抗感染、纠正水、电解质、酸碱失衡，并行营养支持及脏器功能的保护。患者全身情况得到改善，内稳态失衡得以纠正，可行手术治疗。宜选用全身麻醉，手术经原切口入腹，取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验，暂时缝合关闭小肠瘘口，彻底清除脓液、肠内容物及坏死组织，大量温盐水及甲硝唑液冲洗腹腔，分离开瘘口周围肠管粘连，根据具体情况切除包括瘘口在内的一段充血水肿等炎性反应较重及浆膜损伤严重的肠管，然后行小肠端端吻合术。检查吻合口血运良好、无漏，于腹腔放置引流管关腹。常规行切口减张缝合。�
1．3 围手术期处理 ①使用广普抗生素,再根据药敏实验结果调整抗生素；②全胃肠外营养支持，维持各脏器功能；③胃肠减压;④ 保持腹腔引流管通畅；⑤术前及术后早期先用生长抑素3～4 d。在患者胃肠功能恢复后应用重组人生长激素。�
2 结果�
17例全部治愈，无死亡病例，无1例再发肠瘘。胃肠功能恢复时间为4～6 d，恢复经口进食时间为8～15 d。术后并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 6例，其中3例需经机械通气；并发急性肾功能不全2例；并发下肢深静脉血栓1例；切口裂开及切口感染9例。均经相应处理治愈。�
3 讨论�
目前肠外瘘治疗的主要原则是：充分、通畅的引流；控制感染、减轻全身炎症反应；维持内环境稳定及营养支持。如瘘口不能自愈，3个月后再考虑行确定性手术处理[1]。但病程长，经济负担重，患者不仅忍受长时间的病痛折磨，而且在等待期间常常会出现反复感染、水电解质及酸碱失衡，易导致营养不良和多器官功能衰竭。事实上许多患者由于并发症的出现而失去了治愈的机会。因此，肠外瘘的治疗仍不太理想。但笔者在临床工作中也常常会遇到必须违背上述原则的一些情况，如有的患者（特别是存在多发瘘者）在肠外瘘发生后肠液得不到充分、有效的引流，腹腔感染逐渐加重，中毒症状明显，全身情况急剧恶化，笔者不得不冒着风险再次剖腹探查，手术常会采用切除肠瘘口周围炎性反应水肿明显的肠管行吻合术及安放恰当的引流管。实践证明只要根据具体情况采取正确的手术方式及在先进的医疗技术支持下正确、围手术期科学的处理，临床效果相当满意，有很高的治愈率[2]。�
早期手术治疗肠外瘘的可行性：（1）早期手术治疗肠外瘘是指在肠外瘘发生后10 d内进行的确定性手术。在此时段内进行手术有下列有利因素：①患者全身营养状况尚好，各脏器功能仍有一定储备，一般可耐受手术；②腹腔粘连不严重，很容易分离，手术时间短，对腹腔其他脏器干扰小，有利于术后胃肠功能恢复。本组病例胃肠功能恢复时间为4～6 d；③肠瘘早期肠管营养状态仍较好，仍有旺盛的再生修复和防御能力，有利于吻合口愈合；④瘘口周围局限性感染灶未形成致密的疤痕，较易彻底清除，术后形成腹腔残余感染灶可能性小，本组无一例术后出现腹腔脓肿。（2） 近年来由于强有力抗菌素的出现、重症监护技术的发展使在控制感染、保护脏器功能方面有了大的进步，为早期成功行确定性手术治疗肠外瘘提供了有力保障。本组有6例术后出现ARDS，其中3例需经机械通气，2例并发急性肾功不全，均在ICU监测下治疗痊愈。（3）营养支持技术的进一步完善和多种有特定疗效药物的出现使笔者能按治疗的要求在一定程度上控制消化液的分泌量和促进组织的愈合[2～3]。使得早期确定性手术成为可能。全胃肠外营养的应用使患者能从胃肠道外获得所需的营养，同时肠液分泌量相应的减少，为早期手术创造了条件。应用生长抑素可最大程度抑制肠液的分泌，术后早期胃肠功能未恢复前降低了吻合口张力，有利于吻合口愈合；生长激素能使黏膜下层中的胶原纤维增多，胶原纤维是肠壁的骨架，因此生长激素的应用可促进肠吻合口的愈合[4]。近年来多个成功的治疗病例表明，在有效的营养支持条件下，通过适时使用生长抑素和生长激素，肠外瘘患者的早期决定性手术成为可能。�
早期手术治疗小肠肠外瘘应注意的几个问题：①小肠肠外瘘患者均有不同程度的水电解质及酸碱失衡，有的出现休克，术前应积极纠正。对于并存有心、脑、肺、肾等方面疾病及其他慢性疾病的患者应给予恰当处理。如本组有2例患者并存有慢性支气管肺炎、肺气肿，术前未给予较好的控制，术后均出现了ARDS，虽经机械通气等积极治疗好转，但增加了手术的风险性。不过术前处理时间一般不应超过10 d；②手术应切除以瘘口为中心的一段充血、水肿和浆膜面受损伤的肠管，然后行肠管端端吻合。不宜行单纯瘘口修补术，因为瘘口局部肠壁炎性反应、水肿明显易致修补失败，而且以瘘口为中心一段肠管肠壁浆膜因腐蚀受损，术后易形成粘连、狭窄，常常导致吻合失败，另外，切除以瘘口为中心的一段肠管后新的吻合口离开了原瘘口周围感染、炎性反应明显的不良环境，有利于吻合口的愈合。如肠瘘发生在粘连性肠梗阻术后，吻合后应放置小肠肠排列管解轻吻合口张力及防止再发肠梗阻。切口应常规采用减张缝合，本组并发切口裂开及切口感染9例；③此类患者由于全身炎症反应及麻醉、手术的打击较易出现肺水肿、肺部感染。如本组有6例术后出现了ARDS，因此术后除给予抗生素治疗外应常规应用雾化吸入、沐舒坦等药物对症处理。同时应用全胃肠外营养支持，待胃肠功能恢复后采用肠内营养。术前及术后早期先用生长抑素，不仅能抑制消化液分泌，而且可减少门脉血流量，对于肠外瘘伴腹腔内出血尤其是应激性溃疡的患者有较好的效果。在全身应急反应减退、胃肠功能恢复后使用重组人生长激素，促进吻合口的愈合。�
通过对本组17例小肠肠外瘘的早期手术治疗临床资料分析，笔者认为在现代医疗条件及技术的支持下，对小肠肠外瘘进行早期手术处理是可行的，明显缩短病程，解轻患者的经济负担，使更多的肠外瘘患者获得治愈的机会。�
参考文献
［1］ 宋茂民.肠外瘘的手术治疗.中国实用外科杂志,1999,4:203-204.�
［2］ Christensen H,Gxlund H.Gronth hormone increases the collage deposition rate and breaking strength of left colonic anadtomoses in rats surgery,1994,116:550-556.�
［3］ 任建安，王革非，范朝刚，等.生长抑素与生长激素治疗肠外瘘-方法与策略的改进.中国实用外科杂志，2003,5:287-289.�
［4］ 刘文生，陈卫东，鲁南方.生长抑素与生长激素序贯应用治疗肠外瘘的临床应用体会.中国现代医学杂志,2006,15:2387-2388,2390.�
