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[摘要] 目的 观察中西医结合、个体化治疗早中期原发慢性肾脏病的临床疗效，延缓慢性肾衰竭的进程。方法 对43例早中期慢性肾脏病患者采用饮食营养、西药治疗（包括降压、调脂等）结合中医辨证论治。 结果 43例患者治疗后不仅能改善症状与证候，减少尿蛋白及尿红细胞，降低血肌酐，且治疗1年后，患者的GFR较治前有明显升高，差异有统计学意义。结论 中西医结合、个体化治疗早中期慢性肾脏病患者，不仅能延缓肾功能减退的速率，且能逆转部分患者的病情。
[关键词] 慢性肾小球肾炎；CKD2-3期；慢性肾脏病；中西医结合治疗
[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-44-03
Clinical Analysis of Integrative Medicine in Diagnosis and Treatment of Early or Mid-term Primary Chronic Kidney Disease
YIN Jiazhen
Department of Nephrology，Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Hospital of TCM，Hangzhou 310007，China
[Abstract] Objective To observe the individual therapy combined Traditional Chinese Medicine（TCM） and Western Medicine（WM） for the early and Med-primary chronic kidney disease， and the delaying process of chronic renal failure. Methods Apply the diet nutrition，western medicine（reducing blood pressure and adjusting lipid）combined with TCM treatment based on the dialectical theory of governance to 43 cases of the early and Med-primary chronic kidney disease patients. Results The patients were not only relieved of symptoms and signs，reduced urinary protein，red cells and Serum creatinine，but also raised GFR obviously after one year treatment. The difference was statistically significant. Conclusion The individualized treatment of combining TCM with WM not only can defer the rate of renal dysfunction，but also can reverse the disease in some early and Med-primary chronic kidney disease patients．
[Key words] Chronic Glomerulonephritis；CKD2-3 period；Chronic Kidney Disease；Treatment combined TCM and WM
肾功能衰竭作为所有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）病变进展中不断严重化的结果，众多研究显示对慢性肾脏病进行早期干预治疗，对于患者的肾功能损害和衰竭以及对患者血管合并症带来缓解的作用，可以减少该病症的死亡率[1]。对早期干预治疗慢性肾脏病的研究具有一定的意义，也成为当今国内外肾脏病学界的研究重点和热点。同时，中西医结合诊治肾脏病在临床上有其一定优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准：年龄16～70岁，性别不限，符合慢性原发性肾小球疾病的临床诊断，CKD2～3期，经各项检查排除由乙型肝炎、糖尿病、系统性红斑狼疮等所致继发性肾损害者。随访时间1年以上，最终选取43例患者作为观察对象，其中男22例，女21例，男女之比为1.05∶1。年龄22～68岁，平均（43.44±9.41）岁。治疗前CKD2期患者30例，CKD3期患者13例。其中肾病理检查22例，IgAN占16例。选取历时1年的临床资料进行前后对照研究。
1.2 治疗方法
1.2.1 饮食治疗 中医对早中期肾功能下降患者的饮食营养要求为清淡、易于消化，贯穿“少而精”的原则，即保证有足够的热量摄入的同时，实行低蛋白、低盐饮食，并主张补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg・d）。
1.2.2 西医综合治疗 认真诊察和纠治可以逆转的憎恶因素，如避免劳累，防止感染，控制高血压至理想水平，纠治心功能不全，脱水及低血容量，维持电解质、酸碱平衡，不用肾毒性药物等。保护肾功能的临床措施有：抗肾素－血管紧张素系统（RAS）活性与控制高血压及蛋白尿，抗凝、抗血小板聚集、降脂、降尿酸，纠正钙磷代谢紊乱与酸中毒及合理使用激素及免疫抑制剂。
1.2.3 中医药治疗 中医药治疗早中期肾功能下降，可从益肾消�入手，并辅以泻浊，祛风湿。根据气阴两虚、脉络瘀阻、风湿内扰予以不同组方。益肾方：黄芪、当归或黄芪合四物汤、黄芪合二至丸。常用行瘀方药有桃红四物汤，根据患者瘀血的程度泻痰浊有大黄、山楂、神曲等；消�积则有三棱、莪术、海藻、昆布、积雪草、鳖甲、穿山甲等。祛风湿选用汉防己、徐长卿，或选加以下成药：雷公藤多甙片、火把花根片。
1.3 观察方法及疗效判定
以3个月为单位，观察患者1年内的实验室指标变化及临床证候的改变，做为疗效评价标准[2]。
1.4 中医辨证与证候分布
1.4.1 辨证依据 （1）肾气阴（血）两虚证：主症：微量泡沫尿（尿蛋白定量＜1.0g/24h，或兼见尿多形性红细胞）。次症：①腰酸乏力，②气虚弱、寡言，③体质弱、易感冒，④夜尿变多，⑤自汗或盗汗，⑥手足心热，⑦目晴干涩，⑧咽喉干痛。（2）肾络瘀痹证：主症：长时期的持续性血尿（含镜下多形性尿红细胞）。次症：①腰酸乏力、疼痛位置固定，②病程长（大于3个月），③舌下瘀血阻络、脉络不通，④皮肤出现瘀点、瘀斑，⑤肢体乏力麻木，⑥肌肤甲错。（3）风湿扰肾证：主症：尿液泡沫多（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性红细胞尿）。次症：①水肿，②腰困、重、痛，③头身、肌肉、肢节酸楚，④皮肤瘙痒，⑤恶风。舌脉：脉细滑、或弦，舌苔薄腻。
1.4.2 症状积分计算 每一类型主证按轻中重程度不同分为0、2、4、6分，次证为0、1、2、3分，分别从肾气阴虚，脉络瘀阻，风湿内扰3个方面计算症状积分。治疗前、治疗12个月后各评价一次。
1.5 统计学方法
应用EXCEL及SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用配对样本t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义[3]。
2 结果
2.1 中医证候积分值及其疗效分析
对证候的评价，选取了分属于肾气阴虚，脉络瘀阻，风湿内扰的主要症状，根据症状轻度2分、中度4分、重度6分的方法进行半定量分析，患者的症状与体征有了明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01）。
2.2 实验室检查
现代研究证实蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，也是CRF病情进展的独立危险因子。REIN研究表明：尿蛋白（1～3）g/d者的GFR减退速度为＞3g/d者的1/3。至于降蛋白尿的阈值，过去认为降至1g/d以下即可，近年来主张如有可能，则应降至正常水平，经过1年的治疗，有43例患者尿蛋白定量及尿红细胞均有统计学意义的好转。而肾功能水平从治疗后3个月开始，血肌酐能够稳定，GFR逐步上升，以后每3个月复查，呈持续稳定状态。见表2。
3 讨论
慢性肾功能衰竭的病理基础是肾纤维化[3]，目前，我们认为肾纤维化就是肾脏的微型�积，肾微�积的治疗贵在早期治疗。经研究证实，肾脏是代偿能力极强的器官，本文资料显示43例患者中，有15例患者起病时的血肌酐在正常范围，而经过治疗后，有30例慢性肾衰患者血肌酐正常，所以虽纤维化程度与临床肾功能从整体或长远看是一致的，但从某一单位时间去观察，又有其不一致性，肾脏病治疗有其可逆性，而肾纤维化程度重者，其治疗效果及预后必然差。
中医认为肾纤维化即肾内�积由正虚及邪郁两途径。因此中医药治疗早中期肾功能下降，可从益肾消瘕入手。黄芪、当归或黄芪合四物汤、黄芪合二至丸，是调整肾阴、肾阳、肾的气阴和气血的主要药物组合[4]。而瘕积的形成与食、痰、瘀三者有关，由饮食失宜与无形之痰的相互作用而成，其中是有一定相关性，在分析消瘕的影响因素时，往往忽略了饮食水谷的影响，只针对痰瘀互结的情形，即肾微症瘕积的病理生理基础就是在无形之痰与瘀血之间作用互结而成，认为在进行消�散积中需要痰瘀共同治疗。常规中行瘀方药为桃红四物汤，在治疗过程中，要依据患者瘀血的严重程度具体情况来加以诊断分析，进行有效调配；泻痰浊包括大黄、山楂、神曲等；消瘕积法则包括三棱、莪术、海藻、昆布、积雪草、鳖甲、穿山甲等[5]。
风湿指风湿内扰，查阅古今文献，并没有明确的提出过“肾病风湿”这一证候，但在临床诊治肾病时，应用雷公藤、火把花根、青风藤等祛风湿中药往往取得良好的疗效，原因何在？其实这是体内某一局部隐伏着未被察觉的风邪与湿邪相合，对这类“风隐湿显”的肾脏局部风湿证，应用治风湿药自然较单纯应用治湿药更为有效[6]。本文所取的22例肾病理检测中，尤其是1例重复肾病理检查的动态监察时得出，在检测中所有患者病症是弥漫性的肾小球肾炎，然而，在同一例患者的病理标本中，表现出了不同的特点，包括了病变性质、损害程度的差异化，有时表现出了多样化，如有球性硬化、节段硬化、球囊粘连、基质积聚，又有细胞增生、炎细胞浸润，或具有局灶的新月体生成和襻坏死的多样性。因此，常规下的免疫介导炎症相关的肾小球疾病，虽然同属一病症，但是表现出了不同的特性，虽然已经是硬化为主的慢性病变，在包括下列情况下，即残存肾单位有“三高”压力，其他致纤维化因素，不同程度的致炎症性活动因素，以及上述炎症的活动性因素对残存肾单位的致纤维化作用的情况，可能带来的影响作用会更大、速度更快，这是值得我们认真思考的。
CRF时代谢废物排泄障碍，并由此产生自身中毒症状，那么如何解决代谢废物就是治疗的核心问题。其解决途径第一是减少其产生，沿着这条思路学术界提出了营养疗法，如必需氨基酸疗法、α-酮酸疗法等。第二是促进其排泄，这是现在最常用的方法。常用大黄，因其能清热释毒，行瘀通便，推陈致新，安和五脏[7]。根据现代研究，其机理可能与抑制蛋白分解，改善氨基酸代谢，抑制系膜细胞增殖，对抗促肾生长因子对肾组织的损伤，抑制肾小管代谢，促进肠道氮代谢产物的排出。
益肾消�是延缓肾功能下降的基本方法，配以祛风湿，泻浊减少肾脏纤维化及增加代谢废物排泄，是中医辨证论治的基础。今在此总结分析其的临床运用，不仅仅为了证明其有效性，更想与大家一起探讨中西结合治疗早中期肾脏病简明有效的方案。
[参考文献]
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[2] 何先红，李良志，黄世丽. 低分子肝素治疗原发性肾病综合症的疗效观察[J]. 泸州医学院学报， 2005，27（2）：150-152.
[3] 邓小华，谢建波. 慢性肾脏病合并急性肾功能衰竭相关因素分析[J]. 中国医学创新，2010，7（14）：56-57.
[4] 杨永海. 中西医结合治疗肾病综合症疗效分析[J]. 医学信息，2008，21（8）：1425-1426.
[5] 吴超，伍尚平，王茂军. 黄芪联合低分子肝素治疗小儿原发性肾病综合症疗效观察[J]. 临床医药实践杂志，2008，34（15）：638-640.
[6] 王涛，郭东阳，魏萌，等. 低分子肝素联合辛伐他汀对原发性肾病综合征高凝状态的作用[J]. 现代生物医学进展，2010，9（8）：1529-1532. [7] 揭东英，叶红，陈荣花. 蛋白消合剂联合强的松治疗小儿原发性肾病综合征效果观察[J]. 临床合理用药杂志，2011，3（14）：20-21.
（收稿日期：2011-09-09）
