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中图分类号：R683.42 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0031-02 【关键词】胫骨骨折 带锁髓内针 治疗
胫骨骨折在全身各部位骨折中发病率最高,约占10%。多为双骨折,临床诊断多无困难。带锁髓内针治疗胫骨骨折具有手术创伤小、固定坚强、骨折愈合率高、能够早期活动、并发症少等优点,目前已被国内广泛应用。现报道我院2003年8月~2007年8月有完整随访资料48 例胫骨骨折术后应用带锁髓内针的治疗情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例,男26例,女22例;年龄21～67岁,平均35岁。闭合性骨折46例,开放性2例。新鲜骨折45例,陈旧性3例。胫骨上段骨折16例,中段21例,下段11例。一段骨折28 例,2段11例,粉碎性9例。手术闭合复位36例,切开复位12例。材料:主要采用胫骨带锁髓内器械,带有远近端瞄准器及定位杆,远近端各两枚锁钉。
1.2 手术方法 手术在神经阻滞进行,(1)患者取仰卧位,患肢常规消毒、铺巾,并绑扎止血带。(2)膝关节屈曲40度,沿髌韧带内侧作一约3～5cm 纵行切口,依次分离,显露髌韧带后,向外侧牵开髌韧带,继续分离充分显露胫骨平台前缘之斜坡。(3)在胫骨平台前缘下方约1cm处用手锥沿胫骨骨髓腔方向钻入至骨髓腔,然后用髓腔扩大器由小至大扩大髓腔,直至比所选髓内针大一个型号。(4)将带锁髓内针装至打入器上,缓慢打入髓腔至骨折近端,在骨折复位后,将髓内针完全打入。(5)装上瞄准器,首先将远端锁钉置入,待检查骨折对位情况后,再将近端锁钉置入。(6)拧入髓内针封帽。(7)冲洗并缝合伤口。对于粉碎性骨折、需植骨或难以复位的骨折和陈旧性骨折,需行切开复位;开放性骨折则应在清创术后行髓内针固定。
1.3 术后处理 (1)术后常规抗感染治疗。(2)第2天即可开始指导患者进行膝关节屈伸等功能锻炼。(3)稳定性骨折,伤口拆线后即可扶拐行走,3周后患肢可逐渐负重;不稳定性骨折或陈旧性骨折,则应在6周后逐渐负重行走。
2 结果
48例患者均经随访,时间为8～18个月,疗效评定采用Joher～Wruh评分标准［1］。优:46例,良:2例,治愈率95.8%,无骨折不愈合及畸形愈合,无术后感染及主针折断弯曲。
3 讨论
3.1 带锁髓内针的特点 带锁髓内针出现于20世纪70年代引入我国并被广泛应用。该方法具有切口小,适应症广,弹性固定牢固,且患者能早期功能锻炼,骨折愈合率高的优点。但由于胫骨表面肌肉、软组织覆盖少,其中下1/3的血液循环供应差,骨折对骨的血循环破坏明显。其主要特点:(1)由于采用了闭合穿针技术,手术时可不打开骨折端,因此可以有效地保护骨折端的血液循环,避免了手术带来的二次损伤。(2)带锁髓内针的固定轴线近长骨的中心轴,针体所受应力最小,而骨折端的应力作用可以刺激骨折的愈合。(3)与传统的内固定物相比,带锁髓内针造成的应力遮挡较小,有利于骨折的愈合和骨强度的改善。(4)带锁髓内针较其他内固定物坚强、牢固,患肢可以早期活动,从而减少了并发症的发生。
3.2 胫骨带锁髓内针手术的适应症 胫骨带锁髓内针最初是为了治疗胫骨中1/3的稳定性骨折和胫骨中部60%长度内的不稳定性骨折而设计的,也就是说凡在胫骨平台下方6cm至踝关节上方5cm的胫骨干骨折,特别是胫骨干多段骨折或粉碎性骨折,不能满意复位或固定困难的不稳定性骨折都可以用胫骨带锁髓内针治疗。但随着临床应用的不断增多,我们发现只要骨折的近端和远端有能安放上1枚锁钉的空间,就能够使用胫骨带锁髓内针。
3.3 扩髓与不扩髓 对是否扩髓,并且扩髓是否进一步破坏血循环情况,影响骨折愈合,均存在争议［2-3］。不扩髓者认为,胫骨骨折扩髓可干扰皮质血运。而扩髓者认为,尽管扩髓对髓腔内血运有破坏作用但血运恢复较快,同时在扩髓过程中的骨屑散布于骨折中,相当自体植骨,有利于骨折愈合,且扩髓后选用较大直径的锁针,增加固定的稳定性,扩髓后不会影响骨折的愈合。同时手术时期的选择,对于减少术后并发症的发生尤为重要。
3.4 术后功能锻炼和负重的时机 胫骨带锁髓内针最大的优点是术后患者可以早期进行患肢的功能锻炼,以减少并发症的发生,但决不能因为带锁髓内针固定坚强、牢固,能够早期活动,而过早进行功能锻炼和负重。因为不恰当的功能锻炼和负重,可造成髓内针和锁钉的松动、弯曲,甚至断裂,从而影响骨折的愈合。术后功能锻炼和负重是一个循序渐进的过程,要根据具体病情由少到多、由轻到重逐步地增加,待骨折端有骨痂形成后且患肢伸直位抬高无疼痛时方可加大负重。对于稳定性骨折,如果患者无其他影响活动的并发症,可于术后第2天开始在床上进行股四头肌舒缩、踝关节和膝关节屈伸等功能锻炼,伤口拆线后患者即可扶拐行走,3周后患肢可逐渐负重;对于不稳定性骨折或陈旧性骨折,根据具体情况可在2周后开始进行床上的功能锻炼,6周后可逐渐负重行走。
3.5 带锁髓内针固定与接骨钢板固定比较 带锁髓内针固定优点:(1)因主针位于髓腔内,为中心固定,应力遮挡小,无弯曲应力。(2)可早期进行功能锻炼。(3)内固定坚固,防旋转短缩。(4)手术创伤小。(5)在复杂的胫骨骨折中,具有接骨钢板无法替代的作用,多段骨折以带锁髓内针固定,维持胫骨力线,减少软组织损伤,提高骨折愈合率。胫骨中下段骨折位于皮下,周围软组织覆盖少,血供差,易出现皮肤坏死感染,导致骨髓炎和骨折不愈合。如何达到坚强的内固定而又尽量减少对其血供的影响,提高骨折愈合率是首先要考虑的问题。
AO钢板属于偏心性固定,易产生应力遮挡,导致钢板下骨质疏松;同时需开放复位,较多地剥离骨膜,使骨膜血管系统破坏,直接中断了骨折远端的血供,导致骨折愈合过程的减慢。带锁髓内钉具有良好的生物特性,它为中轴线固定,不存在应力遮挡,符合生物学固定的原理。对于新鲜骨折可以采用闭合穿钉的方法,避免由于剥离骨折周围软组织和骨膜而造成血供破坏,有利于骨折的愈合。带锁髓内钉锁钉后,骨、髓内钉和锁钉构成一个整体,杜绝了骨折远端再发生旋转移位。带锁髓内钉常规进行扩髓,扩髓后可使用较粗的髓内钉,钉-骨接触面积加大,提高了固定强度,虽然对骨折端的血供有暂时的影响,但最终并不影响骨折的愈合速度;扩髓去除的是髓腔内的骨皮质,中轴线附近的骨所受的应力最小,因此扩髓对骨的强度影响很小［4-5］。
综上所述,由于带锁髓内针既可动力固定,促进骨折愈合;又可静力固定,防止短缩移位及旋转移位;既可达到骨折的坚强固定,组织损伤小,有利于肢体的早期功能锻炼,又便于护理,是治疗下肢骨折较好的固定方法。
参考文献
［1］ Johner R ,Wruh O. Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation. Clinofthon,1993,178:7.
［2］ 罗先正.带锁髓内针治疗四肢骨折的进展.中华骨科杂志,1997,17:19.
［3］ 李强,罗先正,刘长贵.扩髓的带锁髓内针治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志,1997,17:44.
［4］ 罗先正,邱贵兴,主编.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社,1997:7-8.
［5］ 李增炎,冯和林,张英泽等.带锁髓内钉与微创经皮钢板治疗胫腓骨骨折的临床对比研究.河北医药,2005,27:888-889.
