【www.zhangdahai.com--员工思想】
中图分类号：R473.6 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0055-02 摘要:总结了两例门奇断流术的术后护理。除作好术后的基础护理及引流管护理外，同时应注意并发症的预防与护理。在药物治疗的同时，营养支持与卫生宣教对疾病的恢复也起重要作用。
关键词 门奇断流术 术后护理
食管胃底静脉曲张破裂大出血来势凶猛，病情危急，死亡率高。对于没有黄疸，没有明显腹水的病人发生大出血，积极采取手术止血，可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。今年1~3月，我科收治两例门脉高压伴食管胃底静脉曲张破裂大出血的患者。经积极的术前准备，行急诊门奇断流术，均取得较好的效果。现将护理体会总结如下：
1 麻醉恢复期护理
两例患者均采用气管插管静脉复合麻醉。病人意识恢复，拔除导管后送回病房。室内备有各种抢救用物，遵医嘱予吸氧、心电监护。病人取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，每半小时监测生命体征一次，注意观察病人的呼吸次数、节律、血氧饱和度、血压、脉搏，直至平稳。血压平稳后取半卧位，以利于引流。
2 基础护理
术后禁食期间应作好患者的口腔护理，保持口腔清洁，每日行口腔护理两次。勤翻身，叩击背部。鼓励深呼吸，咳嗽，咳痰，给予超声雾化吸入，防止肺部并发症，保持尿管引流通畅，每日清洁尿道外口2次，更换集尿袋1次，及时排空集尿袋，防止逆行性感染。翻身时应注意保持各管道通畅，防止引流管道滑脱、扭曲、受压。针对患者因担心翻身时怕扯脱身上的管道，加之伤口疼痛，不愿翻身的现象，我们应耐心反复作好解释工作，说明翻身的必要性，促其配合。有黄疸者应加强皮肤护理，卧床期间防止压疮发生。
3 引流管护理
（1）脾切除术后的脾窝引流管，食管下小网膜引流管。术后24~48h内引流效果最佳。护理时应推动管道，保持引流通畅，并注意观察引流液颜色、性质及量。若引流出的血性分泌物颜色变深，1~2h内吸出200ML以上血性液体应密切观察脉搏、血压，警惕继发性出血，并及时报告医生，妥善处理；（2）双囊三腔管。两例患者术后均继续保持双囊三腔管。护理中应注意：①定时侧压检查以防压力不足或过高，达不到预定目的和压迫组织坏死；②三腔管压迫期限一般为24h，每隔12h应将气囊放空10~20min再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死；③定时抽吸胃内液体和血液，抽净为止。可以减少吸收，避免诱发肝性脑病。同时注意观察是否有新鲜血液、血液颜色和性质，以便了解是否有再出血及应激性出血的发生，并准确计量；④防止三腔管脱落和气囊破损，发现气囊破裂后应立即将食管气囊内气体抽出，拔出三腔管。否则可因管子上提，气囊压迫气管发生呼吸困难或窒息；⑤对反射性呃逆者，可适当给予镇静剂（因食管气囊压迫食管壁引起），并向患者及家属做好解释工作，消除紧张情绪。若病人术后已恢复肠功能，应于拔管前30min口服石蜡油15~20ML，以利于拔管时不致损伤食管黏膜，引起再出血。
4 饮食护理
术后24~48h肠蠕动恢复者可进流质，以后逐步改为半流质及软食。应给予高能量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（50~70g/d）；肝功能严重受损病人，限制蛋白质的摄入；有腹水病人限制水和钠的摄入。少量多餐，养成规律进食习惯。进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物。如病人有贫血或低蛋白血症，可输新鲜全血及白蛋白，纠正营养不良，提高机体抗病能力。
5 并发症的预防及护理
保护肝脏功能：密切观察肝肾综合征和腹水症状。门奇断流术后门脉压增高，入肝血流减少，肝功能下降。故应观察术后病人有无表情淡漠，精神萎靡，有无皮肤、巩膜黄染，尿少，尿闭，腹水。每周测体重一次，在治疗上给予高能量保肝药物，静脉补充低支链氨基酸、热能、胰岛素和维生素，保持正氮平衡。禁用脂肪乳（加重肝损伤，降低免疫机制），适量补钾，保持水电解质平衡，定期作肝功能检查。对于已进普食的病人，如出现腹水或腹水加重，应及时补充白蛋白和利尿剂，同时注意监测肾功能情况。
术后肝性脑病的观察与预防：术后肝性脑病的原因，（1）肠道残存积血分解的游离氨基酸肠道再吸收，血氨增加，脑细胞继发性损伤引起。多在术后48~72h发生；（2）蛋白质摄入过多；（3）便秘时代谢废物堆积，肠道中氨增加。早期症状主要表现为精神性格改变，行为异常。如兴奋、躁动、嗜睡、手脚颤动、谵妄等，最后逐渐进入昏迷期。对于昏迷前期的病人在护理上主要是及早发现精神症状，细致观察生活习惯、精神情绪、睡眠、饮食、大小便以及自觉症状等各方面。
预防脑病术前可灌肠（禁用肥皂水），使用肠道抗生素，限制蛋白入量，给予高糖、高维生素、低脂、低蛋白饮食，必要时禁食，保持大便通畅，清除肠道积血，番泻叶50ML，Q8h胃管内注入，静脉点滴谷氨酸钠。若病人出现精神改变及行为异常，说明已有肝性脑病发生，应及时报告医生，并静脉滴注精氨酸。
应激性溃疡发生的观察和护理：门奇断流术后，肠道黏膜屏障破坏，肠道激素分泌失调，致肠道功能紊乱，胃肠道细菌及内毒素可以穿透肠壁产生肠道细菌移位，引起应激性溃疡。一般在术后3~5d发生，主要表现呕血、便血。因此，护理中应注意观察病人胃液的性质，大便颜色、性质及量，有无应激性溃疡发生。必要时使用H2受体阻断剂，如甲氰咪胍。
6 健康教育
（1）向病人介绍预防上消化道出血的知识：合理休息与适当活动，避免劳累；禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶，避免进食粗糙、干硬、带骨、渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物，饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血；避免引起腹内压增高的因素：如咳嗽、打喷嚏，用力大便，提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。（2）保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪，积极治疗原发病。（3）注意自身防护：用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。（4）定时复查肝功能、CT，预防继发出血（术后3年因侧枝循环重建）。
