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关键词产后无痛性甲状腺炎;甲状腺功能亢进;亚急性甲状腺炎;慢性淋巴细胞性甲状腺炎产后无痛性甲状腺炎近年来发病率呈上升趋势,本病临床表现复杂多样,且常与其他甲状腺疾病有重叠表现。故临床上误诊、误治及漏诊较多。我院于2006年3月至2009年11月收治产后无痛性甲状腺炎12例,其中5例曾在外院误诊,误诊率为41.7%。现将5例误诊病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
年龄23～32岁,平均27.6岁;初次来院就诊时间为产后1～7.5个月,平均2.9个月;病程1～6.3个月,平均3.2个月;足月顺产后初发者4例,人工流产后初发者1例。
1.2 临床表现及辅助检查
乏力4例,心悸5例,怕热、多汗5例,畏寒2例,食欲亢进4例,均未出现甲状腺区疼痛,且妊娠期均无明显甲状腺功能亢进症(甲亢)症状。甲状腺呈结节性肿大1例,甲状腺弥漫性肿大3例,未见明显肿大1例。无突眼及胫骨前粘液性水肿。甲状腺功能测定:甲状腺球蛋白抗体(TG)8.1%～49.2%,甲状腺微粒体抗体(TM)8.1%～48.7%,三碘甲状腺原氨酸(T3)0.62～4.28nmol/L,甲状腺素(T4)47.3～177.7nmol/L,促甲状腺激素(TSH)0.24～0.48nmol/L。4例测甲状腺131I吸收率,其中3例降低。5例行B超检查,其中4例甲状腺弥漫性肿大,1例右甲状腺中极1.0 cm×0.9cm实质性肿块。1例行甲状腺细针抽吸活检术示:淋巴细胞呈弥漫性浸润,无发生中心和淋巴滤泡形式。2例行甲状腺核素扫描显示:甲状腺血流正常。5例患者查血白细胞计数、血沉均在正常范围,且5例病例在我院通过相关检查明确诊断为产后无痛性甲状腺炎。
1.3 误诊疾病
误诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例,甲状腺功能亢进2例,亚急性甲状腺炎(亚甲炎)2例。
2 结果
产后无痛性甲状腺炎确诊后禁用抗甲状腺药物、131I或手术治疗,否则将迅速导致甲减,甚至产生不可逆的严重后果[1]。5例患者中2例出现甲亢症状,仅用ß受体阻滞剂后症状明显改善。2例停用抗甲状腺药物后,甲状腺功能恢复正常。1例甲状腺功能减退期症状持续时间长且有所加重,给以左旋甲状腺素片治疗,并根据TSH调节用量。6月后无甲状腺功能减退的依据,故停用左旋甲状腺素片。产后甲状腺炎预后相对较好,但仍需长期随访甲状腺功能。5例患者甲状腺都有不同程度的缩小,均未出现永久性甲状腺功能减退。
3 讨论
产后甲状腺炎(PPT)是一种自身免疫性甲状腺炎,在产后发生率为5%～10%[2],是妇女最常见的一种内分泌疾病。多在产后1～7个月发病。其特征是发生于产后,以自身免疫性甲状腺炎改变为基础、伴暂时性或永久性甲状腺功能障碍为主要表现的内分泌紊乱综合征,具有自限性,多数病例呈一过性改变。其发生机理目前多见为:妊娠期为了使与母体抗原不同的胎儿能够成活,母体免疫功能相对减弱,细胞免疫和体液免疫均受抑制[3]。患有自身免疫性甲状腺疾病的病人,在妊娠中后期,抗体浓度下降,甚至消失,分娩后可出现暂时性免疫反跳,抗体滴度恢复到妊娠前的水平,甲状腺滤泡急剧破坏,血中甲状腺激素水平一过性增高而出现甲亢表现,继而出现甲状腺功能减退(甲减)表现。
本病起病较急,其临床特征主要为产后暂时性、无痛性甲状腺肿大,伴甲亢或甲低,甲状腺摄131I降低,TPO-Ab滴度升高,甲状腺病理是淋巴细胞性甲状腺炎改变[4]。本病易与甲亢、亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相混淆,应仔细鉴别:①本病血清中甲状腺激素升高水平与甲状腺131I吸收率降低呈现“分离现象”,有别于其它类型甲亢,对鉴别十分有意义。本病的甲亢症状不用治疗,且用抗甲亢药物易造成甲减。②本病与亚甲炎有许多相似之处,起病初期都有血清甲状腺激素水平暂时增高,而甲状腺131I吸收率降低。但主要区别是本病患者起病无上呼吸道感染前驱症状,无甲状腺疼痛及血沉增快,组织细胞学征象与后者也明显不同。在治疗上二者均对糖皮质激素有效,本病一般无需治疗,但有甲状腺肿大或结节者,可给予糖皮质激素。③慢性淋巴细胞性甲状腺炎其TPO-Ab常明显增高,甲状腺肿大、质韧。本病临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同,组织细胞学征象两病有相似之处,即都有大量淋巴细胞浸润,但本病无发生中心和淋巴滤泡形成征象。
目前PPT发病率较高,不仅影响母体生活质量,同时存在引起胎儿神经精神永久性、严重损害的潜在危险,值得重视,有待进一步深入研究其发病机制,完善筛查及诊治方案。产后无痛性甲状腺炎误诊预防:因甲状腺131I吸收率在哺乳期是禁忌,可造成鉴别诊断的困难,故可行甲状腺穿刺活检有助于明确诊断,且对广泛的或特定的人群也可检查TPO-Ab,可防止或及时发现散发型甲状腺炎。故临床医生要重视疾病在特定人群的发病,仔细询问患者的病史和家族史;进行详细体格检查。对临床的诸多表现进行必要的综合分析,避免诊断的片面化;并辅以必要的实验室检查,综合分析极早确诊,提高其治愈率,降低其病死率及并发症的发生率。
参考文献
[1] 宁锂、张秋玲.产后甲状腺炎患者血中细胞因子与TPOAb关系探讨[J].浙江临床杂志.2006.8(10).1029-1030.
[2] 罗国春.甲状腺功能减退与甲状腺功能亢进.中国实用内科杂志.1994.14(11).644.
[3] 齐今吾、都健.甲状腺炎分类及其识别.中国实用内科杂志.1993.13(11).643.
[4] 廖二元、莫朝晖.内分泌学[M].第二版.北京.人民卫生出版社.2007.662.
