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【摘要】 目的 观察连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗重症急性肾功能衰竭(ARF)的疗效和对预后的影响。方法 对2003年以来16例ARF(伴发多器官功能障碍综合征，MODS)患者进行CRRT的临床资料回顾性分析。结果 11例患者经CRRT治疗24 h后，生命指征平稳，BUN、Scr下降(P2CP)正常，85~264 h后进入多尿期；5例患者死于严重创伤或MODS。治疗过程中无低体温和低血压等并发症。结论 CRRT治疗重症ARF患者，血液动力学稳定，溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎性细胞因子，从而改善重症ARF患者的预后。�
【关键词】替代疗法；肾功能衰竭
Continuous renal replacement therapy for acute renal failure
ZHEN Dong-wen,LI Yi,HE Xiao-yan,et al.Dongguan People’s Hospital,Guangdong 523000,China
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【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and prognostic significance of continuous renal replacement therapy on acute renal failure.Methods Clinical characteristics of 16 patients with acute renal failure (accompanied with multiple organ dysfunction syndromes) were retrospectively studied.Results Vital signs of 11 patients become normal after 24 hours of Continuous renal replacement therapy， BUN and Scr decreased (P2CP became normal， the patients were present with polyuria， 5 patients died of severe trauma and MODS.Conclusion Continuous renal replacement therapy is effective in maintaining stable hemodynamics， removing inflammatory mediators and improving the prognosis.�
【Key words】Continuous renal replacement therapy;Renal failure
急性肾功能衰竭（ARF）是临床各科常见的危重急症，重症ARF患者死亡率可达30%~70%，是现代急救医学面临的难题。重症ARF患者都存在血流动力学不稳定、高分解代谢、容量负荷过重及伴发多器官功能障碍综合征（MODS）等问题，连续性肾脏替代疗法（Continuous renal replacement therapy， CRRT）是其理想的治疗方式。本文对16例重症ARF的患者进行CRRT治疗的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 于2003年1月至2006年12月对收治的16例ARF（伴发MODS）患者，其中男9例，女7例，平均（39．3±7．3）岁。患者进行CRRT治疗，ARF诊断符合《肾脏病学》诊断标准，重症ARF的诊断标准：ARF伴心血管功能不稳定，或伴脑水肿，或伴高分解代谢，或伴MODS者。基础疾病包括：严重创伤术后6例、感染性休克3 g、毒菇中毒3例、有机磷中毒2例、重症胰腺炎1例、流行性出血热1例，有呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行气管插管或切开行机械通气。患者CRRT治疗指征：少尿(尿量35．7 μmol/L，合并液体负荷过重、高钾血症，严重酸中毒以及出现精神症状、消化道出血等。
1．2 治疗方法 使用BaxterBM25 CRRT机，CRRT方法为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，HFl200血滤器，管路和滤器每24 h更换1次；均采用Seldinger技术行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺留置双腔导管建立临时血管通路；置换液用南京军区南京总医院提供的改良Port配方，采用前稀释法输入，根据患者的情况调整电解质浓度及酸碱浓度，置换液量3~4 L/h，血流速度180~200 ml/min，超滤量根据患者3 d治疗量、生理需要量以及患者水钠潴留情况而定，每0．5~1．0 h调整1次；无出血倾向者采用普通肝素抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素或采用低剂量低分子肝素+生理盐水冲洗法；根据患者病情，无高分解代谢者，采用日间CRRT，10~12 h/次。有高分解代谢者则连续24 h不间断治疗。
1．3 观察指标 记录患者血压、脉搏、呼吸、24 h尿量及伤口出血情况，观察血红蛋白、尿蛋白、尿纤细胞及CRRT前、后血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、二氧化碳结合力（CO2CP)、血钾(K+)、血氯(Cl-)、血钠(Na+)的变化，同时观察谷丙转氨酶(GOT)、谷草转氨酶(GPT)、磷酸肌酸激酶(CPK)、C反应蛋白(CRP)等变化。
1．4 统计学方法 计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。
2 结果�
本组16例患者中除5例死亡外，11例患者经CRRT治疗24 h后，心率不快，血压平稳，无明显水肿；BUN、Scr下降，CO2CP正常，伤口出血没有明显增加，GPT、CPK呈升高-下降趋势，CRP下降（见表1），未发生低体温和低血压等并发症，85~264 h后进入多尿期；2例患者死于毒菇中毒并MODS，2例死于感染性休克并MODS，1例死于严重创伤并多器官功能衰竭（MOF）。�
3 讨论�
Kramer等于1997年首次提出CRRT技术并应用于临床，近10年来迅速发展，是急救医学的重要进展之一。它通过滤过和吸附作用，清除血浆中的可溶性炎症介质如：TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，从而减少它们对组织器官造成的损害[1]。它缓慢、持续、等渗的清除水和溶质，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外容量变化小，血液动力学稳定[2]，即使是低血压患者也能实施；它通过不断清除代谢产物和毒素，保持内环境稳定，且为危重症患者的营养支持治疗创造了很好的条件，不仅应用于重症ARF，而且在非肾脏病领域得到广泛的应用，已从单纯的肾脏替代扩展到多器官系统支持治疗[3]，尤其是在严重感染败血症、急性坏死性胰腺炎、顽固性心衰、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、MODS等危重症治疗中发挥独特的作用，是传统的间歇性血液透析（intermittent hemodialysis， IHD）无法达到的。�
重症ARF实际上是MODS的一部分，常继发于严重感染及复杂的手术，这些患者都存在血流动力学不稳定、高分解代谢和容量负荷过重，因而预后较差。对这类患者采用CRRT治疗较IHD治疗有如下优点：①CRRT能缓慢、连续、等渗地清除水分，更符合生理状况，等渗性超滤有利于血浆再充盈，肾素-血管紧张素系统稳定、细胞外液渗透压稳定，使患者血流动力学保持稳定，患者耐受性好，治疗中极少发生低血压和低灌注;②CRRT可随时清除过多的液体，减轻器官水肿，精确控制血容量，保持液体平衡，不会加重ARF患者原有的危险因素。而IHD治疗时间仅4~6 h，要清除体内过多的液体，单位时间内超滤率必然很大，对血流动力学的稳定性必然有明显影响，患者易出现低血压和心血管功能不稳定，有效血容量随之变化，由此导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死或阻碍原有坏死肾小管细胞修复，不利于肾功能的恢复;③重症ARF多伴有高分解代谢，改善营养是提高预后的重要因素之一，这就需要充分的营养支持和大量静脉用药，因此需要更高的透析剂量，来达到控制高分解代谢和维持水、电解质、酸碱平衡的目的。由于CRRT能满足患者摄入大量液体，因此为营养支持及静脉用药提供了充足的保障;④在机体遭受严重创伤或感染后，可产生一系列炎性细胞因子，这些细胞因子介导了脏器功能损伤，CRRT可以通过对流及吸附清除这类大分子中的细胞因子，维持内环境稳定，IHD无此作用甚或促其产生，加重炎症反应状态。�
本文16例患者有5例死亡，病死率为31．1%，其原因可能与原发病重，并发MODS或MOF有关。重症ARF患者的预后受年龄、原发病病因和疾病的严重程度影响有关[4]，而不是ARF本身。CRRT能及时清除水分，防止发生肺水肿、脑水肿及心衰，稳定机体内环境，清除代谢产物和废物，减轻毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的恢复，CRRT机器操作简单，不受地点限制，可在床旁实施。因此，对于重症ARF患者，尽早实施CRRT，在一定程度上可预防MODS的发生，为治疗原发病赢得时间，从而提高危重患者的抢救成功率。�
CRRT技术已日趋成熟和完善，临床应用方便安全。但是仍应注意以下问题：①透析液的选择。用醋酸盐透析时，伴随血清醋酸浓度升高，常出现低血压、呕吐、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实，碳酸氢盐透析有许多优点，提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等，因此临床应用十分广泛;②透析膜的选择。研究表明，透析膜的生物相容性直接影响ARF的生存率;③补充氨基酸。在CAVHD治疗时，透析液流量1 L/h，氨基酸丢失量为12 g/24 h，CAVH和CVVH时为3．0~8．9 g/24 h，因此必需使患者摄入足量的氨基酸才能达到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸盐，因此治疗几天后必须加以补充。�
参考文献
［1］ Ie Roux P.An update on the pathophysiology of sepsis.SADJ， 2004， 59(4):163-165.
［2］ Nimah M， Brilli RJ.Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure.Crit Care Clin， 2003， 19(3):441-458.
［3］ Ronco C， Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfuncition in the ICU:from fenal replacement therapy(RRT) to multiple organ support therapy(MOST) .Int J Artif Organs， 2002， 25(8):733-747.
［4］ 季大玺，谢红浪，徐斌，等.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究.肾脏病与透析移植杂志，1999，8（3）：212-303.
