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[摘要] 目的 探讨妥布霉素联合聚维酮碘在预防白内障术后感染中的疗效。方法 将拟行白内障手术患者507例（657眼）随机分成两组，分别在术前给予诺氟沙星和妥布霉素滴眼；再将上述两组随机分成三组，分别在术前用生理盐水、林可霉素和聚维酮碘（PVP-I）做结膜囊冲洗，比较冲洗前后及术后第 1天结膜囊细菌培养结果。结果 生理盐水、林可霉素和PVP-1冲洗结膜囊疗效比较，PVP-1具有更好疗效（P＜0.05）；经抗生素滴眼加上结膜囊抗生素冲洗后细菌培养阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后第1天各组结膜囊细菌培养比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 妥布霉素滴眼液滴眼联合PVP-I结膜囊冲洗能够有效预防白内障术后感染。
[关键词] 白内障；预防感染；聚维酮碘；妥布霉素
[中图分类号] R771 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）32-73-02
The Prospective Clinical Study of the Effect of Tobramycin and Polyvinylpyrrolidone on Infection Prevention in Cataractsurgery
CHI Qihong WANG Yan CHEN Gangfeng
Department of Ophthalmology，the 1th People’s Hospital of Wenling， Wenling 317500， China
[Abstract] Objective To know the effect of tobramycin and polyvinylpyrrolidone （PVP-I） on infection prevention in cataractsurgery. Methods Firstly，to collect conjunctival sac specimen from eye 657 of cataract sufferers on which scheduled operation will start. Secondly， randomly dividing the sufferers into two groups， separately dripping eyes before operation with levofloxacin and tobramycin， collecting conjunctival sac specimen after dripping as germiculture. Thirdly， dividing the sufferers into three groups and separately washing conjunctival sac with normal saline，cillimycin and PVP-I before operation disinfection， collecting conjunctival sac specimen before and after washing as germiculture，making germiculture on anterior chamberfluid when the operation is over and collecting conjunctival sac specimen one dayafter the operation as germiculture. Results Group C had better effect than Group A or Group B. The tobramycin and polyvinylpyrrolidone group got significant less germiculture positive ratio one day after the operation. Conclusion Tobramycin and polyvinylpyrrolidone have better curative effect in infection prevention of cataractsurgery.
[Key words] Cataract；Infection prevention；Polyvinylpyrrolidone；Tobramycin
细菌性眼内炎是白内障术后最严重的并发症之一，一旦发生将严重影响术后视功能，甚至给患者造成灾难性后果。因此，预防白内障术后细菌性眼内炎的发生是眼科临床工作的重要环节。近年来较多研究发现，细菌性眼内炎的病原菌主要来源于结膜囊，多年来白内障术前结膜囊处理的最主要措施是术前点抗生素滴眼液和结膜囊冲洗。由于目前抗生素种类繁多，给药方式多样，具体的给药方案尚有争议。本研究目的在于探索一种安全、高效的结膜囊给药方法，从而减少白内障术后眼内炎的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在温岭市第一人民医院眼科病房行白内障摘除术的患者507例（657眼），150例为双眼，228例为左眼，129例为右眼；平均年龄（63.55±14.25）岁。其中老年性白内障486眼，外伤性白内障67眼，并发性白内障104眼。所有患者入院前1周无抗生素使用史，均经裂隙灯显微镜检查排除眼部感染性疾病，如睑缘炎、结膜炎、角膜炎等，泪道冲洗通畅，无药物过敏史。
1.2 试验分组
本研究经历两次分组，第一次分组是根据术前使用的滴眼液不同，采用随机的方法将白内障患者657眼分为诺氟沙星组（a组）和妥布霉素组（b组）：a组（328眼）：术前滴诺氟沙星眼液（河南百年康鑫药业有限责任公司生产，批号097304），每次1滴，每天4次，共3d；b组（329眼）：术前滴妥布霉素眼液（湖北鑫烨医药有限公司生产，批号2010235），每次1滴，每天4次，共3d。第二次分组是根据冲洗结膜囊溶剂不同采用随机的方法分别将a组和b组白内障患者分为生理盐水组（A组）、林可霉素组（B组）和PVP-I组（C组）：A组：用200mL生理盐水冲洗；B组：用林可霉素稀释液200mL冲洗：按林可霉素液0.2g加200mL生理盐水稀释而成1%林可霉素稀释液；C组：用聚维酮碘（polyvinylpyrrolidone，PVP-I）稀释液200mL冲洗：按安多福10mL加200mL生理盐水稀释而成0.5% PVP-I稀释液。
1.3 标本采集
由专人在用药前、用药后、结膜囊冲洗后及术后第1天采集结膜囊标本。嘱患者眼向上注视，将上下睑分开，充分暴露下睑穹隆部，用蘸有生理盐水的棉拭子在下穹窿部由一端向另一端沿水平方向转动擦拭，然后松开眼睑，将棉拭子准确地插入无菌培养管中，将棉拭子手持部、管口和管塞在酒精灯火焰上旋转消毒，再封好管口。
1.4 细菌培养标本
采集后立即送检。将蘸取结膜囊分泌物的棉拭子加入装有2mL肉汤试管中，37℃增菌24～48h，然后接种于血平板和麦克凯上，在37℃温箱中培养48～72h，观察细菌生长情况，无细菌生长为阴性，有细菌生长为阳性。根据平板上生长菌落的特征及革兰氏染色的结果进行初步菌落鉴定，再通过全自动微生物鉴定分析仪（美国德灵公司）进一步进行细菌鉴定。
1.5 统计学分析
采用SPSS13.0统计分析软件进行统计。计数资料采用频数及构成比表示。各组之间的变化值进行正态性检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 白内障患者术前结膜囊细菌培养阳性率结果
白内障患者术前657眼结膜囊标本中有338眼标本细菌培养呈阳性，阳性率为51.45%，每份标本只培养出1种细菌。
2.2 白内障患者术前使用抗生素滴眼前后结膜囊细菌培养结果
a组用药前后细菌培养阳性率分别为54.57%和29.27%，差异有统计学意义（P＜0.05）；b组用药前后细菌培养阳性率分别为55.32%和32.83%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组间细菌培养阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.3 白内障患者术前结膜囊冲洗前后结膜囊细菌培养结果
a组中A、B、C三组结膜囊冲洗前后细菌培养阳性率组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；C组疗效优于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；b组中A、B、C三组结膜囊冲洗前后细菌培养阳性率，组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；C组疗效优于A、B组。各组冲洗后患者均未见明显不适。见表2。
2.4 白内障患者术前抗生素滴眼+结膜囊冲洗后和术后第1天结膜囊细菌培养结果比较
经抗生素滴眼加上结膜囊抗生素冲洗后，各组间结膜囊细菌培养阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），妥布霉素滴眼加上PVP-I结膜囊冲洗疗效最佳。术后第1天各组见结膜囊细菌培养结果差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
3 讨论
白内障术后细菌性眼内炎是临床上最严重的并发症，其发生与结膜囊内存在的细菌有较密切的关系。本研究显示，白内障患者术前结膜囊细菌培养阳性率为51.45%，与孙士营等[1]报道的51.6%基本一致。抗生素滴眼液滴眼和结膜囊冲洗是预防白内障术后细菌性眼内炎的常见方法，抗生素种类繁多，使用何种抗生素及如何联合用药是困扰临床医师的难题。本研究中对拟行白内障手术患者术前分别使用诺氟沙星滴眼液和妥布霉素滴眼液，清除细菌效果均较好，表明都可用于白内障术前预防性用药。与邱辉等[2]、陈�等[3]报道相似。但本研究术前使用抗生素滴眼后结膜囊细菌培养阳性率仍较高，表明术前结膜囊滴抗生素眼液诺氟沙星或妥布霉素能显著地减少结膜囊细菌，但尚不能达到结膜囊完全无菌状态。
结膜囊冲洗是预防白内障术后感染的重要环节，已成为术前的常规。国内许多医院一直采用0.02%氢氧化汞冲洗液冲洗结膜囊。虽然氢氧化汞冲洗液具有清洁、杀菌作用，但其对患者结膜囊刺激大、结膜充血、疼痛不适。本研究对拟行白内障手术患者术前分别使用生理盐水、林可霉素、PVP-I行结膜囊冲洗，抑菌效果均较好，且PVP-I的冲洗效果优于其他两种。因为新鲜的PVP-I稀释液可释放出游离的碘，穿透细胞壁使蛋白质合成受阻，还可使膜的流动性下降，达到杀灭细菌的作用。PVP-I对人体黏膜无刺激，是发达国家早已公认的皮肤黏膜消毒剂。Dereklis等[4]1994年报道术前使用5% PVP-I可明显减少结膜囊细菌，有利于预防手术后感染。Wu PC等[5]2006年报道术前用10% PVP-I消毒皮肤和5% PVP-I消毒结膜囊可大大降低术后眼内炎的发生。
本研究发现术前使用妥布霉素滴眼液和PVP-I结膜囊冲洗方案较其他抗生素联合使用疗效更佳，且有统计学差异，这是本研究的重要发现，既往未见报道。妥布霉素为氨基糖苷类抗生素，它主要作用于细菌蛋白质合成的三个阶段，在起始阶段抑制70s复合物形成；在肽链延伸阶段，选择性地与30s亚基上的靶蛋白结合，使A位变形，造成mRNA上密码错译而形成无功能蛋白质；在终止阶段，阻止终止因子R进入A位，阻止已形成肽链释放并使70s能解离，最终造成菌体核蛋白体耗竭。PVP-I稀释液可释放出游离的碘，碘一方面可穿透细胞壁使蛋白质合成受阻，另一方面碘还可使膜的流动性下降，达到杀灭细菌的作用。因此妥布霉素和PVP-I具有很好的协同作用，最终取得更好疗效。
综上所述，诺氟沙星和妥布霉素滴眼液均可用于白内障患者术前预防性用药，生理盐水、林可霉素溶液和PVP-I均为有效的结膜囊冲洗液，且PVP-I效果最好；妥布霉素滴眼液滴眼和PVP-I结膜囊冲洗是更有效预防白内障术后感染的方案，具有临床应用及推广价值。
[参考文献]
[1] 孙士营，翟华蕾，谢立信.白内障术前结膜囊细菌培养结果及药敏变化[J].中国实用眼科杂志，2005，23（5）：509-513.
[2] 邱辉，张劲松，王庆强.诺氟沙星滴眼液在白内障术后人眼房水中质量浓度的定量研究[J].眼科研究，2008，26（9）：693-695.
[3] 陈�，肖启国，陈媛，等.白内障术前预防性用药效果及舒适性评价[J].食品与药品，2007，1（9）：21-23.
[4] Dereklis DL，Bufidis TA，Tsiakiri EP，et al. Preoperative ocular disinfection by the use of povidone-iodine 5%[J]. Acta Ophthalmol（Copenh），1994，72（5）：627-630.
[5] Wu PC，Li M，Chang SJ，et al. Risk of endophthalmitis after cataract surgery using different protocols for povidone-iodine preoperative disinfection[J]. J Ocul Pharmacol Ther，2006，22（1）：54-61.
（收稿日期：2011-09-01）
