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【摘要】目的：观察胸腔置管闭式引流结合胸腔化疗是治疗恶性胸腔积液的疗效。方法：对在本院接受治疗的20例恶性胸腔积液患者胸腔内的恶性积液通过胸腔穿刺置管引流，并将稀释后的顺铂（PDD）注入胸腔内化疗。结果：完全缓解（CR）5例，部分缓解（PR）12例，没有变化（NC）3例。此方法的有效效率（CR+PR）为85%。结论：胸腔内置管引流后注入顺铂药物化疗对控制恶性胸腔积液有很好的疗效，而且不良反应小，无一例出现严重不良后果。
【关键字】恶性胸腔积液;胸腔置管;顺铂
【中国分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0124-01
恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤患者常见的并发症之一，约50%以上的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，积液生长速度快，不易控制，容易引发呼吸困难、低蛋白血症等病症，如不及时处理，会影响患者的生活质量，严重时能危及患者的生命。因此，我院应用胸腔穿刺置管引流，并行胸腔内注射顺铂化疗恶性胸腔积液患者20例，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:在本院近期接受治疗的20例恶性胸腔积液患者，均有原发肿瘤证据或胸腔积液的细胞学诊断，并经胸部X线片和B超检查显示有中至大量胸腔积液。其中男11例，女9例，年龄41～73岁，平均58岁。其中肺癌13例，乳腺癌4例，胸膜间皮瘤2例，其他1例。患者KPS评分>70分，均为首诊，未接受过化疗、放疗及生物制剂治疗，血常规、肝肾功能及心电图均正常，预计生存时间>3个月。
1.2 治疗方法:患者取坐位，经B超定位选择穿刺点，多选第7或第8肋间与腋中线至腋后线交点为穿刺点，按常规穿刺方法，患者取坐位或半卧位，操作者带无菌手套，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，在利多卡因局麻后，用穿刺针穿刺，待抽出胸水后，左手固定穿刺点皮肤，右手持套管针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入胸腔，送入J型导丝，拔出穿刺针，皮肤扩张器扩展皮肤后，沿导丝送入导管，导管进入胸腔12～15 cm左右，拔出导丝，将导管用仿生膜固定在胸壁上，导管末端接一次性引流袋引流。初次引流时应适当控制引流速度，每引出300～500ml，闭管2 h，首日引流不超过1000 ml，记录每日引流量。在引流的同时要注意胸水的颜色及患者的反应。当胸水24h引流量少于100ml,用生理盐水反复冲洗排出管腔，排除阻塞可能后，将顺铂（PDD）经生理盐水稀释后沿硅胶管注入胸腔内，用顺铂前后分别注入经生理盐水稀释后的地塞米松，以防止发生化学性胸膜刺激引起患者呕吐。操作结束后，用肝素帽封管。叮嘱患者每15 min～20 min变换体位，使药液与胸膜充分接触，达到药物化疗的作用。每周1次，连用4次为1疗程。经B超证实无胸腔积液后即予以拔管。
1.3 疗效评价标准: 根据世界卫生组织（WHO）癌性渗液疗效判定标准进行评价。1）完全缓解（CR）：症状消失，经检查无胸腔积液，并持续4周以上；2）部分缓解（PR）：胸腔积液减少一半以上，并持续4周以上；3）无效（NC）: 胸水未得到控制。总有效率为CR率+PR率。
2 结果
2.1 疗效:全部20例患者完全缓解(CR)5例，部分缓解(PR)l2例，(NC)3例。总有效率(CR+PR)85.00％。
2.2 不良反应:根据患者本身体质情况等，治疗期间引起的不良反应主要有恶心呕吐，白细胞或血小板减少，发热头痛等症状，一般进行对症治疗后，症状很快得到缓解。
3 讨论
恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的严重并发症，患者发病时会出现胸闷、呼吸困难等症状，重者不能平卧，严重影响患者的生活质量。肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃肠道肿瘤以及胸膜间皮瘤等直接侵犯并伴随炎症使毛细血管通透性增加导致恶性积液聚积在胸腔内，淋巴肿块或放疗后纤维化导致淋巴管到血管回流受阻，压力增加以及肿瘤组织分泌或释放蛋白因子等，使的胸腔内部积液增长迅速，造成有效血浆容量减少，刺激神经体液调节机制，形成恶性循环同时，由于积液量不断增多，会严重影响到肺部扩展功能，从而影响到患者的心肺功能。那些恶性肿瘤患者一旦出现恶性胸腔积液，并且自身表现出各种病症，经确诊后的生存时间约3-12个月。因此，怎样排出胸腔内恶性积液，控制恶性积液的生长并提高患者的生活质量成为治疗的重点。
对于恶性胸腔积液患者来说，手术、放疗以及静脉化疗，副作用比较大，不是最好的治疗办法。以往的常规治疗是反复胸腔穿刺抽液及胸腔内注射化疗药物或生物制剂，反复的穿刺不仅给患者增加了痛楚，还容易导致细菌交叉感染，气胸、出血等并发症的发生。假若积液抽吸不彻底，也会影响药物的疗效。因此，胸腔置管持续缓慢引流胸腔积液并胸腔内注射顺铂化疗，是目前质量恶性胸腔积液最简单，最安全，最为有效的方法。其操作简便易行，安全可靠，对胸壁损伤小，副作用小，可长期留置，反复引流，使整个系统密闭无感染，比单纯胸腔排液有明显优势。导管留置，避免了反复穿刺抽液的痛苦，患者依从性好，减少了胸膜反应及胸腔感染机会，并能很好的控制引流液的速度和引流量，可连续缓慢地排除恶性积液，同时少量多次抽液，避免了胸腔压力骤降而引起的急性肺水肿，纵膈摆动导致的心悸等不良反应，有利于观察病情，对于患者来讲，这种疗法不会影响到其正常的生活起居，大大提高了生活质量。然而这种疗法容易导致引流不畅、阻塞，所以我们常用生理盐水冲洗导管直至通畅，如果回抽胸水不出，注入生理盐水通畅，并注意及时用B超探查，了解胸腔积液量及导管位置方向，改变体位或稍拔出导管有利于引流。胸腔闭式引流可使渗液改善数周至数月，但要消除胸腔积液再聚留的可能，需通过腔内用药产生胸膜粘连，使胸腔闭合，防止积液形成。
顺铂作为周期非特异性广谱抗肿瘤药，已经被广泛应用于临床。采用腔内注射，毒副反应轻。腔内化疗有明显的药代动力学优势。顺铂注入腔内后，腔内浓度峰值和浓度时问曲线分别是血浆12～20倍。根据抗肿瘤药物具有浓度依赖性和时问依赖性的特点，可对肿瘤产生强大的杀伤作用。同时，腔内药物吸收人体循环后可随血液循环到达肿瘤组织，对肿瘤产生“双途径”化疗作用。
根据本院结果，胸腔置管闭式引流结合胸腔化疗是治疗恶性胸腔积液的一种安全有效，易于患者接受，不良反应轻，疗效相对满意的方法，值得临床应用。
参考文献
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