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【摘要】 目的 研究探讨吸入性损伤引起的呼吸道实质的损害及临床上有效的救治方法。方法 结合2007年12月至2009年1月收治的24例全身大面积及头面部烧伤合并吸入性损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 经治疗,24例全部治愈出院。结论 吸入性损伤的早期诊断对烧伤患者的抢救影响较大。连续动态喉镜观察为正确判断吸入性损伤的程度及病情变化提供了依据,达到了早期确诊,及时采取正确治疗方法的目的。
【关键词】
吸入性损伤;早期诊断;纤维喉镜吸入性损伤是热力和烟雾引起的呼吸道以及肺实质的损害,因起病急、病情发展迅速,是烧伤的主要死亡原因,而及时正确的诊断和有效的治疗是抢救成功的关键。纤维喉镜技术的开展和普及,为吸入性损伤的早期诊断和治疗提供了良好可行的方法。云浮市人民医院烧伤科2007年12月至2009年1月共收治了24例全身大面积及头面部烧伤合并吸入性损伤的患者,本研究结合患者临床资料分析如下。
1 临床资料
本组共24例,其中男20例,女4例。年龄21~58岁,烧伤面积12%~80%,烧伤原因为小型化工厂爆炸及液化气着火,致伤因素为烟雾和热力损伤。全部患者30 min~1 h就诊。全部患者经鼻行纤维喉镜检查,伤后6 h内检查[1],检查中特别注意会厌充血水肿、活动情况,声带水肿、声门狭窄及咽喉腔黏膜的情况。黏膜损伤程度[2]:I度11例,Ⅱ度13例。
2 结果
24例烧伤患者全部治愈出院。其中I度损伤中2例检查可见鼻腔及咽喉部黏膜、声门下附着黑色粉末样物,立即做预防性气管切开。Ⅱ度中6例因出现咽喉疼痛、干咳、声音嘶哑,1例可见黏膜损害较重且气道内可见黑色粉末样物而采取气管切开。伤后6~24 h检查黏膜损伤程度,I度中有3例加重,Ⅱ度中有7例经保守治疗黏膜水肿未见减轻,分泌物较多,且血氧饱和度下降为90%左右,而做了气管切开。20例气管切开患者于切开后48~60 h经鼻及切口处检查鼻腔黏膜、喉腔黏膜充血明显,会厌高度充血、水肿,活动度差,声带充血水肿,声门裂变小,气管黏膜充血,分泌物较多。其中1例于伤后2周从气管切口处咯出黑色管状膜样物,经气管切口观察见气管隆突上有脱落的气管软骨环,先后取出数块,拔除气管套管经鼻插入7号麻醉插管支撑气管维持呼吸。未做气管切开的4例患者经保守治疗于伤后72~120 h气道黏膜充血水肿逐渐减轻,7 d完全恢复正常。
3 讨论
关于吸入性损伤程度分类,国内目前大部分依据解剖部位喉及气管隆突划分为三段:分为轻、中、重及特重度[3],并且观察到某一解剖水平的黏膜若存在严重病变如坏死、大的溃疡等,多在深一级水平表现为不同程度的充血、水肿,与体表烧伤相似,有一深度移行过程。与本组病例观察相似,1例在气管切开处插入纤维喉镜观察到气管黏膜坏死,气管软骨环脱落应属重度吸入性损伤。而其他符合轻中度吸入性损伤。
吸入性损伤的早期诊断对烧伤患者的抢救影响较大,重度吸入性损伤一般能及时行气管切开,对轻中度吸入性损伤或临床表现较轻者,往往在出现气道梗阻再做紧急气管切开,增加了气管切开术并发症的发生率,或由于采取措施不及时导致不良后果。笔者体会:凡是诊断或怀疑吸入性损伤均应常规做纤维喉镜检查。对诊断为吸入性损伤进行动态观察,48 h内每4~8 h检查1次,气管切开后每12~24 h检查1次,并可以借助检查吸出气管内分泌物和脱落的坏死组织。本组有11例经动态观察气道内病变加重而及时做了气管切开,避免了出现喉梗阻而做紧急气管切开。
据笔者观察吸入性损伤由于个体差异和致伤原因不同,黏膜水肿期出现在12~24 h,伤后48~60 h达到高峰。I度黏膜损伤恢复期在7 d左右。笔者体会,轻度及中度以上吸入性损伤、黏膜损伤Ⅱ度应早期进行气管切开,不仅可以改善动脉血氧含量,亦可改善肺通气换气功能,同时可避免烧伤渗出高峰期血管渗出增高引起严重喉水肿,还能随时吸出因吸入性损伤所致的呼吸道坏死、脱落的上皮细胞,保持呼吸道通畅和氧气的吸入,防止和减少肺不张和肺部感染的发生。轻度及中度吸入性损伤、I度黏膜损伤应动态观察,根据进展状态掌握时机采取适当治疗措施。值得注意的是镜下所见与损伤程度、全身缺氧情况有不平行表现,应结合患者主诉、病史、体征及血氧饱和度进行综合判断,并应在不同时期动态观察以判断预后。可以避免重度吸入性损伤延误诊断,也可以避免轻度及部分中度损伤错误地行气管切开,检查中如喉以上黏膜仅轻度充血肿胀,诊断为轻度损伤,如声带有损伤,会厌肿胀明显,活动度较差,同时全身缺氧较重多预示损伤较重,需进一步行气管、支气管检查[4]。
本组患者中初期有2例I度损伤和1例Ⅱ度损伤,呼吸道黏膜附着黑色粉末样物,为烟雾中的碳粒,和气体本身有较高温度,直接损伤组织,使化学物质向深部渗透,使黏膜损伤进一步加重,对这一类损伤应有所警惕,最好做预防性气管切开。
参 考 文 献
[1] 漆一飞,彭易坤,陈月婵.吸入性损伤气管切开时机选择初探.中华耳鼻喉科杂志,2003,38(5):387-389.
[2] 苏振忠.耳鼻咽喉创伤学.人民卫生出版社,2004:404-408.
[3] 刘群,邓诗琳,王玉莲,等.纤维支气管镜诊断和治疗吸入性损伤.中华整形烧伤外科杂志,1999,15(3):218-219.
[4] 郭光华,熊龙,李国辉,等.蒸汽吸入伤犬支气管肺泡灌洗后呼吸周期、通气量和血气的变化.中华整形烧伤外科杂志,1999,15(6):407-410.
