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【摘要】 目的 观察急诊内镜套扎治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效及并发症。方法 采用奥林巴斯160 gIF电子胃镜，六连环套扎机对43例食管静脉曲张破裂出血的患者进行治疗并随访其中的36例观察12个月。结果 43例均在胃镜下临时止血成功, 止血成功率为100%，2例又联合介入进行胃冠状静脉栓塞术。43例有37例术后2周内未发生再出血，其中19例2周复查胃镜18例食管静脉曲张减轻1级或1级以上。结论 急诊内镜套扎治疗食管静脉曲张破裂出血是简单、安全、有效的治疗方法，虽然远期疗效不满意，但为下一步治疗赢得宝贵的时机。
【关键词】 食管静脉曲张破裂出血;套扎器；近期疗效
The clinical analyses of emergency the mirror wrap grips treatment of esophagus varicosity breakage hemorrhage in 43 cases
WANG Ji-dong , LI Wen-ping, CHENG Xiao-yan, et al. Endoscope Room, The First People’s Hospital of Kaifeng City, Kaifeng 475000, China
【Abstract】 Objective To observe the effect and the complication ofemergency the mirror wrap grips treatment of esophagus varicosity breakage hemorrhage. Methods 43 cases esophagus varicosity breakage hemorrhage were treated by Orrin the Buss 160GIF electron gastroscope and six inseparable units grip machine and made a follow-up visit 36 examples to observe for 12 months. Results 43 examples temporarily stop bleeding under the gastroscope successfully, the hematischesis success ratio was100%,2 examples unites the involvement to carry on the stomach coronal phlebothrombosis technique. After treatment 2 weeks, 37 cases not occurred bleed again , After 2 week, 19 cases were reviewed, 18 cases esophagus varicosity reduced 1 level or above 1 level. Conclusion The method is simple, safe, the effective method of treatment, although the forward curative effect is unsatisfied, but wins the precious opportunity for the next step treatment.
【Key words】 The esophagus varicosity breakage hemorrhage ;The wrap grips; The short-term therapeutic effects
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，来时凶猛，以黑便、呕血为主，是引起肝硬化患者死亡的主要原因。近年来由于内镜下治疗器械的进步，急诊床旁内镜套扎治疗食管静脉曲张破裂出血已经成为我们常用的抢救措施之一。我们回顾分析了我院2004年-2010年43例食管静脉曲张破裂出血的套扎治疗情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例43例，男31例，女12例，年龄32~75岁，平均47.5岁。乙肝肝硬化30例，酒精性肝硬化4例，原发性肝癌9例。患者均已呕血和(或)黑便入院，经彩超或CT检查符合肝硬化标准，先行止血药物、生长抑素、三腔两囊管压迫止血，待生命体征稳定后行床旁内镜急诊套扎治疗。食管静脉曲张分级按2000年制定方案进行，即食管静脉曲张形态以直线型(F1)，蛇形迂曲(F2)，串珠结节形(F3)，分为轻、中、重三级，各形态有红色征的升一级。按此标准43例均为重度。
1.2 方法 采用日本OLYMPUS GIF160电子胃镜，美国COOK公司六连环套扎器，后来为节约费用也用天津产六连环套扎器，内镜用注射针等装置。套扎前常规现行胃镜观察，仔细了解曲张静脉的范围程度和出血部位，退出胃镜，安装套扎机再送入食管，自贲门附近开始套扎，尽可能自下而上呈螺旋形套扎，相邻套扎环距离2~3 cm。期间要不断用去甲肾上腺素盐水冲洗视野，以便顺利套扎治疗。术后禁食24 h，嘱患者及家属，稳定后2~4周再次进行套扎或者后续治疗。
1.3 疗效判定
1.3.1 临床标准 ①急诊止血成功：经套扎治疗后活动性出血停止，观察48 h无再出血。② 有效：治疗2周内无再出血。③ 无效：套扎治疗2周内再出血。
1.3.2 内镜标准 套扎治疗2周后曲张静脉程度较治疗前降低1级或以上为有效，否则无效。
2 结果
2.1 近期疗效
43例活动性出血套扎治疗者，在治疗过程中均可见食管静脉套扎后涌血或渗血停止，套扎上方曲张静脉萎缩、凹陷，急诊止血成功率100％，全组43例有2例经套扎止血后行介入胃冠状静脉栓塞术，其余41例有6例与套扎后2周内发生再出血，故临床有效率为85％。有19例患者于套扎2周后进行了内镜复查，见食管静脉曲张多有明显减退，其中从F3到基本消失4例，F3减轻至F1有8例，F3减轻至F2有7例，仅有一例为套扎治疗前后无改变，故内镜有效率为95％。
2.2 并发症
全组43例套扎治疗过程中有1例因橡皮圈套扎不牢脱落致大出血，经重新套扎后出血停止，紧接又进行了介入胃冠状静脉栓塞术，1个月后转上级医院进行了肝移植手术。42例有6例2周内发生再出血，均发生在第7~10 d，多为套扎术后食管溃疡形成再出血，经药物治疗止血。套扎术后胸骨后隐痛较常见，未见其他明显不良反应。
2.3 远期疗效
6例死亡，5例失去随访，余32例进行随访平均12个月。随访期间有14例发生再出血。再出血发生率43％，远期疗效不令人满意。
3 讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，一般以呕血为主，来势凶猛，首次出血病死率高达48%~62%［1］。食管静脉曲张套扎作用于黏膜下层的曲张静脉，使其缺血缺氧及发生无菌性炎症反应而使曲张静脉闭塞，与药物治疗相比，其再出血和死亡率明显降低［2］。近年来，由于套扎器械的进步，使内镜套扎治疗越来越成熟，具有安全性高，操作时间短、患者痛苦少、并发症发生率低等优点，已经成为当今主流方法［3］。甚至有研究建议食管静脉曲张套扎治疗是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法［4］。
本组应用套扎器治疗43例，急诊止血率100％,2周临床有效率也达到85％，我们认为要提高急诊套扎成功率，必需注意以下几点：①严格掌握适应证，对出血量较大，生命体征不稳定者宜先给予快速补液输血，甚至以三腔两囊管压迫止血等措施，待生命体征稳定后再进行套扎治疗。②操作应充分吸引满视野后迅速果断套扎，避免无效吸引。③套扎部位的选择，先套扎有活动性出血或喷血病灶下方的曲张静脉，再从远端至近端，尽量与贲门的低位开始。④不应盲目追求套扎环数，应保证质量，第一环尤其重要。⑤防止误吸。随访期再出血高于文献报告，可能与后续治疗不积极有关。令人不满的远期疗效说明套扎治疗仅仅是姑息止血措施，不能从根本上治疗患者的肝硬化门脉高压性食管胃底静脉曲张，还需要综合其他治疗措施才能提高患者远期疗效。套扎治疗的不良反应总的来看较少，主要是套扎组织坏死脱落后形成溃疡期间发生的大出血，发生时间在套扎治疗的7~14 d，此时间易受到多种因素影响诱发再出血，应引起高度重视。
虽然内镜下急诊套扎远期疗效不很理想，但由于食管静脉曲张破裂出血多为单个点状出血，橡皮圈套扎一般均能获立竿见影之效，治疗时间也短，没有三腔管长期压迫的痛苦，易于被患者接受。总之，急诊内镜套扎治疗食管静脉曲张破裂出血是安全、有效的治疗方法，虽然远期疗效不满意，但为下一步治疗赢得了宝贵的时机。
参 考 文 献
［1］ 程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗的评价与展望.中华消化杂志，2007，27(4)：255-256.
［2］ 尚瑞莲，李兆申，金震东，等.内镜套扎术急症止血治疗肝硬化静脉曲张破裂出血的疗效观察.实用肝脏杂志，2009，12(4)：268-270.
［3］ Wong T, Pereira S P, Me Nair, et al. A prospective,randonmized comparison of the ease and safety of variceal ligation using a multiband vs. a conventional ligation device.Endoscopy,2000,32(12):931-934.
［4］ 杨玉龙，王邦茂，刘文天，等.急诊内镜治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的疗效观察.临床荟萃，2006,21(12)：845-846.
