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[摘要] 目的：总结纤维胆道镜治疗胆道残余结石的临床经验。方法：回顾性分析本院于2008年1月～2010年10月以纤维胆道镜治疗98例肝内外胆道残余结石患者的临床资料。结果：本组98例中，单纯胆总管内结石66例（其中有3例小结石嵌顿于胆总管末端壶腹内），胆总管内结石合并有左肝管内结石15例，胆总管结石合并有右肝管结石10例，胆总管结石同时合并有左、右肝管结石7例。伴肝内胆管结石32例中，结石从1级胆管延伸至Ⅳ级胆管者11例，多为铸型结石。1次取尽结石61例，经2次或多次取尽结石31例，取石次数最多的1例达6次（取出结石大小不等100余枚）。本组有6例残余结石未能取尽，其中结石位于小胆管内，胆道镜无法到达或小胆管开口封闭无法进行取石3例，治疗过程中患者放弃治疗3例。结论：纤维胆道镜治疗胆道残余结石安全可行，且创伤小，是治疗胆道残余结石的重要措施。
[关键词] 纤维胆道镜；胆道残余结石；胆总管结石；肝内外胆管结石；胆管狭窄
[中图分类号] R364.2+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-156-02
胆道残余结石在胆道外科手术后比较常见，原因多为复发及前次手术的遗留，国内报道残石率可高达40％～70％[1]，是导致疾病复发、临床症状重现和再次手术甚至多次手术的主要原因，如处理不当将使病情更为复杂，治疗更加困难。纤维胆道镜技术开创了对胆道残余结石的治疗的新局面，配合碎石仪器的应用使胆道内体积较大的结石更易取出。本院于2008年1月～2010年10月对98例肝内外胆道残余结石患者进行治疗，取得满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组98例，男53例，女45例，年龄33～74岁，其中，胆囊切除术后再次发现胆道内结石12例，胆囊切除、胆道探查、T管引流术后的86例（其中在外院手术未拔T管而发现胆道内结石18例）。
1.2 治疗方法
应用纤维胆道镜（Olympus公司生产，型号为：CHF-P10、CHF-P20）及取石网蓝、碎石钳、活检钳、导丝、冲洗管、等离子冲击波碎石器（北京益达隆经贸发展有限责任公司三河医疗器械分公司生产，DLZ-1型）等进行治疗。操作过程中用溶有庆大霉素的0.9%氯化钠溶液缓慢向窦道内滴注，以保持视野清晰，又可减轻胆道炎症。本组患者中，胆囊切除术后再次发现胆道内结石12例，予以再次手术，术中以纤维胆道镜检查、取石，留置T管备术后纤维胆道镜检查治疗，有肝左外叶萎缩并伴有左肝管内结石3例，予以行肝左外叶切除。术后再经T管窦道以纤维胆道镜取石。胆囊切除、胆道探查、T管引流术后患者共86例，经T管窦道进行纤维胆道镜检查、取石治疗。
2 结果
本组98例中，均获得较好的治疗效果，达到治愈标准的92例。98例胆道残余结石在胆道中分布情况为：单纯胆总管内结石66例（均为多发结石，结石大小为0.6～2.2 cm），其中有3例小结石（直径约0.6 cm）嵌顿于胆总管末端壶腹内，胆总管内结石合并有左肝管内结石15例，胆总管结石合并有右肝管结石10例，胆总管结石同时合并有左、右肝管结石7例。伴肝内胆管结石32例中，结石从1级胆管延伸至Ⅳ级胆管者11例，多为铸型结石。1次取尽结石61例，经2次或多次取尽结石31例，取石次数最多的1例达6次（取出结石大小不等100余枚）。本组有6例残余结石未能取尽，其中结石位于小胆管内，胆道镜无法到达或小胆管开口封闭无法进行取石3例，治疗过程中患者放弃治疗3例。并发症有：发热6例，经抗感染、保持T管引流通畅等处理缓解，考虑与结石碎块堵塞引流管有关。有腹泻者7例，自行缓解。无胆管撕裂、大出血、窦道穿孔、急性胆管炎、肝脓肿及并发急性胰腺炎等严重并发症发生。
3 讨论
胆道残余结石的发生率较高，与各地各级医院技术水平有很大关系。纤维胆道镜治疗胆道残余结石安全可行，且创伤小，是治疗胆道残余结石的重要措施。临床实践证明，纤维胆道镜治疗术后残石疗效高（可达99％）、收效快、安全易行，并可以避免再次手术的痛苦，结石取净率高、并发症小，纤维胆道镜取石不需禁食、麻醉和住院，门诊即可施行，属于微创技术[2]。
笔者认为，在纤维胆道镜治疗胆管残余结石过程中应注意以下几点：①手术中应用纤维胆道镜检查不要刻意追求一次取净结石而使手术时间过长，影响患者术后康复，可于胆总管内留置T管备术后以纤维胆道镜取石用。本组以纤维胆道镜术中取石的80例患者中，无论是否术中取净取石，均留置T管，术后经T管窦检查治疗，避免胆道内再次残留结石。②术后T管要保留足够时间，待T管周围窦道形成完好后再行纤维胆道镜检查。检查治疗过程中要轻柔操作，以减轻器械对胆道的刺激和损伤。笔者一般在术后6周左右拔除T管，进行纤维胆道镜检查。避免术后时间短，T管周围未形成完整、结实的窦道，而易发生窦道撕裂或穿孔。③纤维胆道镜检查治疗前常规行B超及T管造影检查，以明确胆道残余结石的分布、数目及有无胆道狭窄、梗阻等。④要认识“彗星征定律”[3]。彗星征定律具有重要的临床意义，可以避免肝胆管结石漏诊，直接影响到肝胆管结石的治疗效果；认识彗星征，还可以知道存在肝内胆管狭窄，提示胆道镜取石的难度增大[3]。⑤术后肝胆管残余结石伴肝内胆管良性狭窄者，也是纤维胆道镜的盲区，此时可经窦道行气囊导管扩张治疗，反复进行，扩张至能容纳胆道镜进入为止使其远侧的残余结石更易取出[4]。⑥配合碎石仪器的使用，可使体积较大的结石更易取出。⑦纤维胆道镜治疗中，要注意探查胆总管下端是否通畅，了解十二指肠乳头开口情况及是否有病变，以及是否有结石嵌顿。本组患者中有3例直径0.6 cm小结石嵌顿于胆总管末端壶腹内，均以网篮取出。⑧当小结石位于肝内细小分支内或胆管盲端时，由于胆管镜难以到达结石部位或取石篮难以张开套住结石，均可造成取石失败。解决的办法可用逆喷式冲洗管将结石冲至近侧大胆管内，再用取石篮张半网套取，多能成功[4]。⑨纤维胆道镜单次治疗时间不宜过长，以免引起胆道损伤、出血、感染。需多次纤维胆道镜取石的患者，在每次纤维胆道镜治疗结束后，要重新经窦道放置T管，确保T管放置于胆总管内，并稳妥固定，保证胆汁引流通畅，以免发生急性胆管炎。另外要注意严重的心肺功能不全、肝功能不全、出凝血功能明显异常等情况不宜作纤维胆道镜治疗。
在治疗胆道结石病例中，有一部分患者因胆道内残余结石而需行二次手术或多次手术治疗，使病情复杂化，这无疑会增加患者的痛苦和经济负担。规范胆道结石治疗的程序尤其重要。笔者认为无纤维胆道镜的医疗单位，在胆道探查及取石中会有很多的盲区，故在术后拔除T管前应常规行T管胆道造影及B超检查，或到有纤维胆道镜的医疗单位检查后，再决定是否拔除T管，以避免胆道残余结石的发生。
[参考文献]
[1]黄志强,顾卓云.肝胆胰外科进展[M].北京:人民军医出版社,1989:1211-1214.
[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1998:187-191.
[3]张宝善.术后肝胆管残石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志,2005,13(7):406-407.
[4] 刘军.纤维胆道镜治疗胆道术后残余结石的临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(1):49.
（收稿日期：2011-04-19）
