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[摘要] 患者男，48岁，因心前区疼痛伴紧缩感3d每于凌晨发作，持续3～4min后自行缓解，常规心电图检查无异常，既往高血压病史8年，于2011年5月10日就诊。24h 12导联同步动态心电图记录到ST段呈损伤样改变伴Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。临床诊断：冠心病、变异型心绞痛，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高血压病。变异型心绞痛发作时间短，常规心电图难以诊断，24h 12导联同步动态心电图可获得10万个心动周期心电信息，清楚地显示出变异型心绞痛发作的时间分布、持续时间、心肌缺血的部位与程度，为临床诊断提供可靠依据。
[关键词] 动态心电图；变异型心绞痛
[中图分类号] R443+.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）32-141-02
A Case Report：Dynamic Electrocardiogram Monitoring Variant Angina Pectoris
QI Bing MAO Rui BAO Yan GAO Jilong
Siping Center Hospital，Siping 136000，China
[Abstract] A 48-year-old man，presented with onset of chest pain and tightness in the early dawn of last 3 days and alleviated after 3-4 mins spontaneously，conventional electrocardiogram failed to offer any clue. He gave a history of 8 years of hypertension and was admitted on May.10th，2011. A 24 hour 12 lead synchronized dynamic electrocardiogram recorded injury-like S-T segment change and type 2 second-degree atrioventricular block. The patient was diagnosed with coronary heart disease，variant angina pectoris，type 2 second-degree atrioventricular block and hypertension. Variant angina pectoris is hard to be diagnosed by conventional electrocardiogram for its short episode of onset. The 24 hour 12 lead synchronized dynamic electrocardiogram can acquire the information of about 100 thousand cardiac cycles，clearly show the time distribution，duration time，location and degree of myocardial infarction，and offer reliable evidence for diagnose.
[Key words] Dynamic electrocardiogram；Variant angina pectoris
变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种类型，发作与心肌耗氧量无明显关系；主要由于冠状动脉痉挛引起变异型心绞痛，易发展为急性心肌梗死，同时伴有室速或室颤等恶性心律失常。变异型心绞痛常发生在夜间或清晨，具有周期性，可持续10s～30min，常规心电图很难捕捉到心电图动态演变过程，动态心电图可记录到24h 12导联同步心电图的变化，对变异型心绞痛的及时诊断和治疗有非常重要的临床意义[1]。
1 病例资料
患者男，48岁，心前区不适3d，每天凌晨4点钟自觉心前区疼痛，伴紧缩感，持续3～4min后自行缓解，于2011年5月10日就诊。入院查体：BP：150/80mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/min，既往有高血压病史8年，血压最高达185/105mmHg。常规心电图示：窦性心律、正常心电图；运动试验：阴性；心脏彩超：各腔内径正常；24h 12导联同步动态心电图示（图1）：动态心电图记录到ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联损伤型抬高，对应导联Ⅰ、AVL、AVR、V2、V3导联压低，同时伴有Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，持续4min后恢复（图2），可见ST段回到等电位线。冠状动脉造影可见左前降支近段50%～70%的节段性狭窄，近、中段可见弥漫性斑块。临床诊断：冠心病、变异型心绞痛、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高血压病。
图1 变异型心绞痛发作中动态心电图
图2 变异型心绞痛发作后动态心电图
2 讨论
变异型心绞痛属自发型心绞痛的一种类型，发病与心肌耗氧量增加无明显关系，冠状动脉痉挛是变异型心绞痛的重要原因之一。引起冠状动脉痉挛的因素很多，如神经因素、体液因素、缺镁、冠状动脉粥样硬化、内皮损伤等都是冠状动脉痉挛最重要的诱发因素。临床发作特点：心绞痛多发生于午休、后半夜睡眠时及清晨，也可发生于一般日常活动时。发作常呈周期性，大多在每天同一时间。清晨起床后大便、洗漱、吃饭时易发作，在同等活动量的下午则不易诱发。有的变异型心绞痛发生于夜间上床休息或刚刚睡眠时。每次变异型心绞痛发作持续时间差异很大，短者数十秒钟，长者可达半小时左右。半数以上持续时间在5min左右[2]。无痛性ST段抬高常见，舌下含硝酸甘油可迅速缓解心绞痛症状。
2.1 变异型心绞痛发作时动态心电图特点
①ST段损伤型抬高，心肌损伤程度越重，ST段抬高越显著，部分患者对应导联ST段下降；②T波增高变尖；③出现急性损伤阻滞图形，表现R波振幅增高，QRS时间延长至0.10~0.12s，也可伴有房室传导阻滞；④心脏电交替现象，有QRS波群、ST段、T波或Q-T间期电交替。
2.2 冠状动脉造影所见
冠状动脉痉挛发生于狭窄部位约占变异型心绞痛的70%，造影正常的变异型心绞痛约占20%。约90%的患者痉挛发生于冠状动脉粥样硬化部位，表现闭塞性痉挛和不完全闭塞性痉挛。前者造成穿壁性心肌损伤，出现ST段抬高；后者造成心内膜下心肌损伤，引起ST段下降。以左冠状动脉前降支痉挛发生率最高，而无明显冠状动脉病变的患者，右冠状动脉痉挛发生率高于左冠状动脉前降支。大的冠状动脉痉挛可引起多个导联上的ST段改变。
根据变异型心绞痛的诱发因素及临床发作特点，常规心电图时间短只能记录到3～5个心动周期，难以捕捉到ST段的动态演变过程。24h 12导联同步动态心电图可获得10万个心动周期心电信息[3]。变异型心绞痛患者运动试验常可呈阴性，而24h 12导联同步动态心电图可清楚地显示出变异型心绞痛发作的时间分布、持续时间、心肌缺血的部位与程度，能够为临床诊断变异型心绞痛提供可靠依据[4]。
[参考文献]
[1] 黄宛. 临床心电图学[M]. 北京：人民卫生出版社，1956：95-97.
[2] 郭继鸿. 新概念心电图[M]. 第3版. 北京：北京大学医学出版社，2007：151-154.
[3] 卢喜烈. 12导联同步动态心电图临床应用[J]. 心电学杂志，2009，28（4）：270-271.
[4] 满亿. 动态心电图在变异型心绞痛诊断中的价值探讨[J]. 临床和实验医学杂志，2010，9（8）：626-627.
（收稿日期：2011-08-18）
