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[摘要] 老年女性患者，以“甲状腺包块”收入，经多项检查后考虑“亚急性甲状腺炎”可能性大，经甲状腺穿刺及手术病理活检显示为“甲状腺腺瘤伴出血囊性变”。 [关键词] 甲状腺腺瘤；亚急性甲状腺炎；误诊；鉴别诊断
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2011）32-143-02
Case Report：Thyroid Adenoma with Hemorrhage Misdiagnosed as Subacute Thyroiditis
ZHAO Yonghui WU Qinan CHEN Bing
Endocrine Department，the Southwest Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing，400038，China
[Abstract] An old female patient admitted that complained with thyroid enclosed mass，after a number of checks，we thought the possible diagnosis may be sub-acute thyroiditis，but biopsy showed it is thyroid adenoma with hemorrhage and cystis.
[Key words] Thyroid adenoma；Subacute thyroiditis；Misdiagnose；Differential diagnosis
1 病例资料
1.1 一般资料
患者，女，70岁；于2009年7月14日“受凉”后因颈部疼痛而发现右颈部一约“鸡蛋”大小的包块，局部无红肿发热，否认多饮多食，否认恶心呕吐，否认腹痛腹泻，遂就诊于当地社区医院，诊断为颈部淋巴结炎，并经抗炎（不详）等治疗后诉疼痛缓解，但包块仍未明显缩小。遂于2009年7月18日以“甲状腺腺瘤？”收入我院普外科。既往史家族史无异常。体格检查：生命体征平稳。心肺腹部无异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动无障碍，神经系统查体无异常。专科情况：颈软，气管向左侧移，右侧甲状腺Ⅲ度肿大，可扪及一直径约5cm大小包块，质中，无压痛，无震颤，活动度可，边界清楚，随吞咽上下活动，未闻及血管性杂音，颈部淋巴结未扪及肿大。左侧甲状腺未扪及包块。门诊辅助检查：2009年7月18日我院甲状腺彩超：1.甲状腺右叶混合性团块，性质待定；2.甲状腺左叶及峡部多个减弱回声。
1.2 入院诊断
甲状腺包块待查：1.甲状腺腺瘤？2.结节性甲状腺肿？3.甲状腺癌？
1.3 入院检查经过
辅助检查：甲功七项：T3：3.14nmol/L[（1.8～2.9）nmol/L）]、T4：99.26nmol/L[（65～155）nmol/L]，抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体阴性，余正常；三大常规肝肾功无异常；胸片：上纵隔增宽气管受压左移，建议CT检查除外占位；心电图：1.窦性心律，2.ST段轻度改变。甲状腺吸碘率：3h吸碘率测量值为2.2％，24h吸碘率测量值为1.1％；甲状腺核素扫描结果提示：1.甲状腺两叶血供差，摄取99mTcO4-功能显著减低；2.颈前扪及包块99mTcO4-显像提示“冷结节”，血供极差，99mTc-MIBI显像未见异常高代谢灶，提示良性病变可能性大。
1.4 治疗经过
患者入我院后请我科会诊，结合病史、查体及甲功、吸碘率等检查，考虑亚急性甲状腺炎可能性大，建议给予强的松口服治疗；普外科主任查房后认为患者甲状腺包块为囊实性包块，可联系在超声介导下行甲状腺穿剌抽液，术后加强抗炎等治疗，暂不用激素药物治疗。于7月28日在局麻下经超声介导行甲状腺包块穿剌术，在彩超引导下用无菌空针穿刺进入包块内，抽出暗红色液体约40mL，包块明显缩小，甲状腺活检组织涂片结果提示未见癌细胞，主要为大量红细胞及少量炎细胞，但也不能排除甲状腺癌的可能。经彩超介导下穿刺抽液后，右侧甲状腺包块又有增大。考虑右侧甲状腺囊内出血。于8月3日在局麻下行右侧甲状腺包块切除术，将组织送冰冻切片，提示为“（右侧甲状腺）腺瘤伴出血囊性变”。患者术后经抗炎、对症治疗后，伤口愈合，病情好转出院。
2 讨论
患者为老年女性，主诉为甲状腺包块，应考虑以下诊断。
2.1 单纯性甲状腺肿
地方性甲状腺肿俗称“大脖子病”，多流行于山区、半山区，是一种典型的地方病，病因为碘缺乏。其临床症状早期为甲状腺肿大，质软，可无结节形成，后期质地可变硬，并伴结节形成。多数甲状腺功能正常，吸碘率多升高，但高峰不前移，24h尿碘正常[1，2]。
2.2 甲状腺功能亢进
为多种原因所导致的甲状腺激素分泌增多所导致的代谢增强和神经兴奋性增高等临床症状，甲状腺多为弥漫型肿大，少数可为结节型肿大。肿大处常可触及震颤，并闻及血管杂音。患者高代谢症状如突眼、怕热、心悸、多汗、食欲亢进、性情急躁、体重下降、乏力、大便次数增多、手抖等。检查：基础代谢率升高；吸碘率上升，高峰提前出现；血FT4及FT3增高、TSH受体抗体阳性[3]。
2.3 甲状腺炎
2.3.1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又名桥本病，多见于妇女和儿童，起病缓慢，病程较长，患者常无明显症状，通常无意间扪及甲状腺肿大，多维弥漫性或对称性肿大，也可一侧肿大，质地硬，表面光滑或呈分叶状，与周围组织无粘连，可随吞咽动作而上下活动，部分病例可由弥漫性肿大进展为结节性肿大。早期甲功可在正常范围内，但当甲状腺组织破坏到一定程度时可出现如头昏、无力、怕冷、体重增加等甲状腺功能减退的症状。检查：血甲状腺微粒体抗体与球蛋白抗体多明显增高，吸碘率可下降，核素扫描提示分布不均，可见冷结节。甲功总T4正常，血清蛋白结合碘可增高，血沉增快，甲状腺过氧化物酶（TPO）阳性具有诊断价值[3，4]。
2.3.2 亚急性甲状腺炎 女性多见。起病较急，病程较短，但少数病例可缓慢起病，多继发于上呼吸道感染后，主要症状为甲状腺疼痛，通常为轻中度肿大，吞咽加重，可伴发热、心慌、乏力等高代谢症状，一侧甲状腺肿大，压痛明显，多于数日或数周后减轻或消失，而后又可起病于另一侧甲状腺。甲状腺毒症期多发现吸碘率下降明显，而甲功总T3、T4升高，TSH降低，此为血清甲状腺素水平和摄碘能力的“分离现象”，红细胞沉降率显著增高，白细胞计数正常，甲减期可出现T3、T4逐渐下降，TSH回升，吸碘率逐渐恢复，该病预后好，甲状腺功能一般可不受影响[3，5]。
2.3.3 急性甲状腺炎 本病少见，起病急，病因为细菌感染导致，甲状腺肿大明显，局部通常有明显压痛及疼痛，皮肤红肿热痛，常有吞咽困难以及发热、乏力等全身症状，白细胞计数增高。部分患者甲状腺周围可发现感染灶，如颈部蜂窝组织炎等，也可出现一过性甲亢及甲状腺吸碘率下降的分离现象，积极的抗炎治疗后多有改善[6，7]。
2.4 甲状腺肿瘤
2.4.1 甲状腺腺瘤 起病较为缓慢，主要症状为颈部单个或多个包块，圆形或椭圆形，质韧，无压痛。甲状腺腺瘤病理上一般可分为滤泡状腺瘤、乳头状囊性腺瘤和Hurthle细胞性瘤，滤泡状瘤较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。乳头状瘤较少见，多呈囊性，又称乳头状囊腺瘤。滤泡性腺瘤最常见，组织高度分化接近正常组织。因腺瘤多为滤泡型，而滤泡细胞多已高度分化并具有甲状腺功能，因此核素扫描多为“温结节”。但随病情进展，结节逐渐长大，可分泌过多的T3、T4，抑制TSH，导致腺瘤外的组织逐渐萎缩，功能低下，核素扫描呈“热结节”，患者可出现甲亢高代谢症状。如果肿瘤内出血，可表现为甲状腺结节急剧增大及疼痛，出血后功能逐渐消失，核素扫描呈“冷结节”，吸碘率降低，甲功正常或降低，结合本例患者，症状与临床检查基本符合。甲状腺腺瘤有时可自行缓解，癌变极罕见。大约90%的良性腺瘤不能浓聚99mTc或放射性碘。甲状腺闪烁扫描为功能丧失或“冷结节”。
2.4.2 甲状腺癌 主要分为乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌、滤泡旁细胞癌，早期多无明显症状，患者常在无意识间发现颈前包块，可逐渐增大。后期可有局部压迫症状，包括呼吸、吞咽困难、声嘶等，亦可出现局部淋巴结、肺、骨骼等转移。甲功多正常，个别可出现甲亢。可合并多种内分泌激素功能紊乱，核素扫描、细针穿刺和术中病理切片有助于诊断[8]。
在该例患者中，有“受凉”病史，甲状腺包块，疼痛症状明显，出现了冷结节和甲状腺吸碘率下降，两次查甲状腺功能均无异常、抗炎治疗后包块未缩小，多种甲状腺抗体均阴性，据此，单纯性甲状腺肿、甲亢、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、急性甲状腺炎均可排除，根据病理检查结果，最后确诊为甲状腺腺瘤伴出血。
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（收稿日期：2011-09-07）
