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文章编号：1009-5519（2008）10-1558-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 恶性胸腔积液(MPE)，是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸膜腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症，其中肺癌最常见，约占MPE的1/3，乳腺癌居第二位[1]，胸腔穿刺引流恶性胸水并注射化疗药物是治疗恶性胸水的重要手段之一。我科于2005年1月～2007年6月对65例恶性胸水患者，行中心静脉导管胸腔穿刺置管，利用输液管连接负压引流器引流，并灌注化疗药物治疗恶性胸水，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 临床资料
本组65例，男36例，女29例，年龄32～72岁，平均46.7岁，其中肺癌27例，乳腺癌并肺转移16例，其他恶性肿瘤22例，经B超或CT检查确诊有中等量或大量胸水，置管时间4～15天。
2 操作方法
2.1 (1)患者准备：大多数有呼吸困难，患者及家属焦虑不安，向他们讲清操作的目的、方法及可能发生的并发症，取得患者的配合，并在手术同意书上签字。（2）物品准备：消毒剂，麻醉包1个（内有注射器、针头、手套、孔巾），ARROW中心静脉导管1付，肝素帽1粒，3M无菌敷贴，负压器1个，输液管1付，2%利多卡因（5 ml）1～2支。
2.2 术中配合：术前经B超或CT定位选择穿刺点。穿刺前将导管前端多建立2~3个小孔，以防多房引流不畅或导管易堵塞现象。协助患者取坐位或半卧位，取坐位时面向椅背，两侧臂置于椅背上，前额伏于前臂上。常规消毒皮肤，辅孔巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉，穿刺针连接注射器经穿刺点，沿肋骨上缘与皮肤垂直进针，当有突破感，回抽出胸水，证明穿刺成功，将导丝从注射器尾部小孔内缓慢推入导丝30 cm，退出穿刺针，沿导丝套上导管13～15 cm，退出导丝，再次证明回液通畅后，在穿刺点旁缝一针，把线直接固定导管上，用注射器抽出少量胸水，用输液管上端（平时接输液瓶部位）连接负压器，用输液管下端（平时连接针头部位）接导管接口，注意把输液管的排气管封闭好，不给漏气，使之成为一个密闭式的引流系统。穿刺点局部覆盖3M无菌敷贴1～2张。引流完毕按医嘱留取标本或注入化疗药，盖上肝素帽，用浓度为50 U/ml肝素钠盐水5 ml作正压封管，肝素帽外包无菌纱布，妥善固定。有条件者，导丝可灭菌备用，预防导管堵塞时通管用。
2.3 结果：65例均一次穿刺成功，引流通畅，完成治疗需要后拔管，患者呼吸困难消失，胸水减少或消失。
3 护理
3.1 排液速度不能过快：放液速度以50 ml/min[2]，每次排液量不能超过1 000 ml，负压器容量为1 000 ml。
3.2 防止感染：预防的关键是严格无菌操作和局部定期换药。要做好穿刺部位皮肤清洁，保持局部覆盖无菌贴膜干燥，减少皮肤感染。给穿刺点定期换药，穿刺点及周围皮肤每隔2～3天用2%碘酒、75%酒精消毒并更换贴膜，天气炎热、汗液浸湿或贴膜松脱、穿刺点出现渗血、渗液时及时更换贴膜。每次操作后消毒导管口及更换肝素帽。
3.3 观察病情及胸水情况：注意观察患者生命体征、引流量及性质，若出现胸闷、心悸、呼吸困难、引流液呈鲜红色大量胸水，及时通知医生进行处理，并给氧吸入。
3.4 灌注化疗后护理：化疗药灌注后嘱患者前后左右翻身15分钟，使药物均匀分布于胸腔内与胸膜充分接触，并注意化疗药物不良反应。
3.5 预防导管堵塞：由于中心静脉导管比传统胸腔闭式引流导管细，易引起导管堵塞。胸水引流结束后，按医嘱给予胸腔灌注化疗药物，灌注结束后用浓度为50 U/ml肝素钠盐水5 ml作正压封管，如有导管堵塞或引流不畅，可用生理盐水加压推注，仍然不通，可适量推注肝素钠盐水，也可用原备用的导丝插入，把导管内血凝块、纤维素膜冲散后，用肝素钠盐水加压推注，一般均能将堵塞物冲开。
3.6 防止导管脱落：妥善固定，并加强宣教，嘱患者活动时小心导管，以免人为撕脱。
3.7 拔管护理：治疗结束后，经B超CT检查确定胸水减少或消失即给予拔管，拔管时速度应缓慢，并注意观察导管尖端是否完整，拔管后，给穿刺点消毒，贴以无菌透明贴膜，48小时后取出贴膜，并注意观察穿刺点有无红肿及渗液现象，如有异常及时报告医生。
4 护理体会
传统的胸腔穿刺是将穿刺针和橡胶管穿刺连接管连接，然后定位穿刺，用50 ml注射器与橡胶管连接抽取胸水，费时费力，每次抽液都要重新穿刺，增加患者痛苦，咳嗽或抽干胸水用力回抽时易引起胸膜损伤，而中心静脉导管可解决上述问题，并可以随时留取标本及注入药物，且操作方便，安全实用，患者易于接受。其优点：（1）导管柔软光滑，弹性好，不易打折，耐撕裂，导管柔软不损伤肺组织，变换体位或离床活动时不引起疼痛。（2）整个装置为密闭式引流，无菌，方便，输液管有调速开关，可调节放液速度，避免放液速度过快引起肺水肿，或诱发纵隔摆动。（3）负压器、输液管都是常用物品，价廉，实用，方便。（4）引流期不受体位限制，卧床时，可把负压器挂在床边，输液管长度够长，便于翻身；离床活动时把负压引流瓶挂在腰间裤带上，活动自如。（5）便于护理，可随时留取标本，可定时灌注化疗药物。（6）不用针座，用线直接固定导管，使贴膜更加紧贴皮肤，可以更好保护穿刺口。
参考文献：
[1] 谢金龙，莫放林，严振球. 恶性胸腔积液治疗的研究现状[J].临床军医杂志，2007，35（1）：112.
[2] 王茂云，朱海平，纪 英，等.PICC导管在恶性胸水引流中的应用[J].中国实用护理杂志，2004，20(3)：5.
收稿日期：2008-01-18
