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[摘要] 目的 评价主动脉内球囊反搏术(IABP)对行介入治疗的高危冠心病患者的有效性、患者并发症和住院病死率影响。方法 52例高危冠心病患者应用IABP作血流动力学支持,分为择期血运重建组(n=20)和急诊血运重建组(n=28,其中4例进行保守治疗),比较两组临床特征、治疗效果和住院期间不良心血管事件。结果 两组患者平均年龄、体重指数及合并高血压、糖尿病比例差异无统计学意义,急诊血运重建组合并心力衰竭、心源性休克比例显著高于择期血运重建组(P 1.5 IABP置入方法
均采用经鞘股动脉穿刺途径,采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,将反搏球囊导管置于降主动脉内、左锁骨下动脉开口下方l～2 cm,同时不影响双侧肾动脉血流。根据患者体重和身高选择不同容积的球囊导管(主要为40 ml容积反搏球囊)。床边X线确定球囊位置恰当。球囊置入后中心腔要持续冲洗以保持通畅。通过心电图R波或动脉压力波触发球囊充气和放气,并参考动脉压力曲线、重搏波切迹点进行调整相关参数,以获得最佳反搏效果[3]。
1.6 IABP停用指征
介入手术顺利,术后血流动力学稳定24 h可停用IABP。在拔除球囊前需要逐渐降低抗凝药物治疗强度,尤其是肝素的使用。逐渐降低反搏比例,从1∶1降至1∶2、1∶4,直至停止反搏,然后拔除球囊,压迫止血。
1.7 不良心血管事件
指术后至住院期间发生的死亡、急性心肌梗死、心力衰竭恶化、脑卒中。
1.8 统计学处理
采用SPSS 11.5软件包进行统计处理。计量资料以x-±s表示,进行t检验;计数资料以例数(百分数)表示,进行χ2检验。P30%~40%),心脏泵功能明显受损,左室射血分数较低,血流动力学不稳定。IABP的工作原理是控制球囊的充气和放气与心脏舒缩同步。心脏舒张期升高主动脉舒张压,增加冠状动脉灌注压和血流量。主动脉瓣开放前(左心室射血期前)球囊放气,减少主动脉舒张末期容量及下一次心脏收缩时的左心室后负荷,减少心脏做功和心肌耗氧量,降低左室收缩期的室壁张力。升主动脉舒张压升高所引起的主动脉压力感受器的刺激可降低全身阻力及左心室后负荷,增加心排血量,降低心肌耗氧量。此外,IABP还能够降低左房压力,反射性地减慢心率,进一步改善氧的供需平衡。IABP作为冠脉介入治疗的辅助治疗和外科手术的过渡治疗,可以明显增加后者的成功率,改善高危患者的预后。
本研究中,急诊血运重建组合并心力衰竭、心源性休克比例显著高于择期血运重建组。AMI合并心源性休克患者病死率为27.8%,提示该组人群为极高危人群,这在急诊血运重建组更为明显。AMI时由于大块心肌坏死,丧失收缩功能而引起心肌收缩力减弱,心脏排血功能显著降低,发生心源性休克,其发生率约7%,病死率72%～80%,以老年人、合并糖尿病、动脉栓塞、周围血管病变以及并发脑血管病变患者多见。IABP作为主要的血流动力学支持手段需要与其他积极的血运重建治疗手段相结合,才可能最大程度地降低心源性休克患者的病死率[4-6]。一项大规模非随机研究证明,AMI合并心源性休克升压治疗无反应的患者,IABP可有效逆转器官低灌注;然而,若无积极的再灌注治疗,病死率仍高达83%。
本研究中,急性心肌梗死合并心源性休克的高危患者在IABP支持下进行介入治疗,显著降低了住院期间病死率,进一步证明IABP支持下,AMI并发心源性休克患者可首选血运重建方法。AMI并发心源性休克患者行急诊PCI可以改善其近期及远期预后,尤其在IABP辅助下,心源性休克患者一般均可很好地耐受手术。研究表明,早期应用IABP可降低AMI并发心源性休克患者病死率,并明显改善患者心脏功能和远期预后[1,4-6]。
IABP并发症较为少见,主要有穿刺部位出血、血肿形成、下肢缺血或栓塞等。本研究中,穿刺局部皮下血肿、血尿及新发肾功能不全总发生率为20.8%,主要与较强的抗凝药物使用和留置尿管损伤尿道等因素有关。择期手术组和急诊介入组并发症发生无显著性差异。
综上所述,在进行介入治疗的高危冠心病患者中,恰当使用IABP可以提高高危冠心病患者介入治疗安全性,降低住院病死率。
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[收稿日期] 2009-09-21
