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马欢欢，王晓晖，史晓伟，王亚萍，王晶
1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730050
2 甘肃省中医院 甘肃兰州 730030
痤疮（Acne）作为一种常见的慢性皮肤病，其发生主要与毛囊皮脂腺炎症、免疫反应，皮脂腺分泌过多，毛囊皮脂腺导管异常，遗传因素有关[1]，也有研究指出，人体的内分泌紊乱及饮食刺激性等也同该病的发生和发展具有密切关系[2-3]。临床主要表现为发病部位出现散在的粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，伴皮脂溢出[4]。流行病学调查研究显示本病发病率约为88%～94%[5]，且随着现代生活方式的变化，发病率呈逐年上升的趋势。目前西医治疗主要以维A酸、抗生素及激素等消炎抗菌及抑制皮脂腺分泌为主[6]，治疗病程较长加之此类患者往往治愈心切则致疗效欠佳，导师史晓伟主任医师长期从事内分泌疾病临床研究，擅长使用中医药治疗各类痤疮，依据中医理论结合多年经验认为当下本病与《素问·生气通天论》中记载的“郁乃痤”不谋而合，且“郁”当属肝气郁结，确定治法，自拟柴胡六白汤进行加减以治疗本病。
《素问·生气通天论》中记载“汗出见湿，乃生痤疿…… 劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，“痤：疖子；
疿：汗疹，俗名痱子；
皶：粉刺”。其中“皶”为痤疮这一疾病的最早记载，“郁乃痤”为其病因病机的最早记载[7]，指出本病的病理因素主要包括风、寒、湿。王冰在《黄帝内经》中对本段做出了注解，提出“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微为痱疮。时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肤腠理居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，谓汗孔也。痤谓色赤瞋愤，内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚焫出之”，不仅解释风、寒、湿各自发病机制，还指出随着疾病的发展，痤疮由如米如针到如酸枣如豆的病理变化过程，且进一步明确发病机制为阳气内郁所致，治疗则以解表为主，并“待耎而攻之，大甚焫出之”其中“耎：柔也；
焫：焚”即待结节成脓变软后以攻之，促使脓血排除，若结节过大则可用针尖烧红后迅针刺结节局部以促局部排脓去腐[8]。
马莳在《黄帝内经素问注证发微》中对于“郁乃痤”又作出进一步解释，指出“人当汗出之时，玄府为其阳气内郁的关键为寒、湿等邪气内结所致，且阳气内郁，气化功能失调则进一步加重内郁[9]。
《素问·生气通天论》首次记载痤疮这一疾病并明确其病因病机，明确其发病关键为阳气内郁所致，此后随着各医家对本病的进一步认识，将其病因病机主要归为以下几个证型[10]：外邪犯肺、肺胃湿热、痰热瘀滞、冲任失调等，并给予相关的辨证施治。但随着时代发展，人们饮食、情志、作息等发生变化，当下“郁乃痤”对于“郁”的理解应与之前所认为的“阳郁”有所不同。导师门诊常见因工作、学习压力过大等致肝气郁结，脾失健运，从而出现面部痤疮，烦躁易怒，食纳差，便溏，女性也可出现月经不调等症状；
或因饮食、作息等不规律，过食辛辣刺激或肥甘厚腻致脾胃运化功能失调，湿浊内生，蕴而化热，出现面部痤疮伴有胀痛、潮红等症；
或因本病发病部位特殊且病程较长，患者大多会产生焦虑的情绪从而使本病进一步加重。因此当下“郁乃痤”中“郁”乃“六郁”当中的气郁，即肝气郁结。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。其支者复从肝，别贯膈，上注肺。”根据其循行路线，所经之处如面额、唇周、背部等均为痤疮易于发病部位[11]。
张锡纯云：“肝脾者，相助为理之脏也人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食，不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食。”明确肝脾二者之间的关系，又肝属木，脾属土，肝主疏泄，调畅气机，协助脾胃主运化，而脾主运化且为气血化生之源，若脾气健运，气血化生有源，肝得以濡养而使肝气冲和条达，但当肝气郁结，肝失疏泄，二者不可相互为用，则脾失健运，湿浊内生，蕴而化热或肝郁而化热，发于腠理则成痤疮，局部皮肤潮热胀痛并伴有大便黏腻不爽，食纳差，女性可有月经不调等症；
肝失濡养出现烦躁易怒，入睡困难，喜叹息等症。现代也有研究表明当代痤疮患者大多都处于工作、学习压力较大、精神紧张、作息不规律的状态，在此状态之下机体内雄激素增加，雌激素减少，而雄激素的增加会使得皮脂腺活性大大增强，使得脂质分泌旺盛，从而出现痤疮。进一步证实当下“郁乃痤”中“郁”为气郁，即肝气郁结，明确肝郁脾虚为现如今痤疮发病的重要原因[12]。基于上述病因病机的论述，目前关于本病的治疗已不能单纯视为皮肤病进行诊疗，更应重视其情志的调节，重视肝气的疏调，
基于上述病因病机的论述，导师认为当下关于本病的治疗已不能单纯视为皮肤病进行诊疗，更应重视其情志的调节，重视肝气的疏调，以使脾气健运，认为肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄。徐爱琴、段行武等通过调理肝气使其条达，兼以健脾治疗痤疮均可获得较好的疗效[13-14]。因此根据“郁乃痤”理论及其此类患者发病特点，以疏肝健脾立法，并将这一治法作为整个治疗过程中基本原则，自拟柴胡六白汤加减进行治疗每获良效。
自拟柴胡六白汤是在三白汤基础上进行加减，三白汤最早见于明代李梴的《医学入门》[15]：“白芍、白术、白茯苓各一钱，甘草五分，水煎温服，用以治疗伤寒虚烦等症，随着其广泛应用，发现对于治疗痤疮有明显的疗效且以脾胃虚弱这一证型的为甚。而柴胡六白汤则是去三白汤中白茯苓，加柴胡、黄芩、白芷、白鲜皮、白扁豆、白蒺藜，其中柴胡微寒，入肝胆经，为和解少阳之要药，《神农本草经》[16]载：“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”张静艳等[17]研究发现，柴胡皂苷以调节胆碱能神经系统来抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，降低皮质醇（Cortisol）水平；
或是使胆碱能神经系统活性降低，提升5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）激素水平，并且Su等[18]实验发现柴胡皂苷D（Saikosaponin D，SSD）可以通过改善炎症信号通路有效缓解LPS诱导的炎症相关性抑郁症行为，从而调理情志以疏肝解郁；
黄芩苦寒，为胆经气药，可清肝胆湿热，且有现代研究表明黄芩具有较好的抗炎作用，主要与黄芩的主要成分黄芩苷可通过抑制炎症因子的表达有关[19]，二者相须为用以疏肝解郁、和解少阳；
白术首载于《神农本草经》，性温，味甘、苦，入脾胃经，具有健脾燥湿的功效，夏佳等[20]发现白术挥发油可有效改善慢性萎缩性胃炎大鼠的胃组织病理情况，三药共为君药；
白芍味苦酸，归肝、脾经养血柔肝、白蒺藜苦辛，入肝经，可平肝解郁，二药助柴胡、黄芩疏肝，白扁豆健脾化湿，助白术健脾；
《神农本草经》谓白芷“长肌肤，润泽颜色，可作面脂”其可解表散寒，祛风止痛，通鼻窍，燥湿止带，消肿排脓，祛风止痒，王德才等[21]也通过实验证明了杭白芷香豆素组分 （CAD）有显著的解热镇痛抗炎作用可缓解痤疮胀痛的临床症状、白鲜皮清热燥湿，祛风解毒、白蒺藜活血祛风，止痒，共为佐助药。全方共奏疏肝健脾，祛风除湿，清热解毒的功效。六神丸主要由牛黄、冰片朱砂等药组成，具有清热解毒，消肿散结的功效，可有效缓解痤疮局部皮肤灼热、胀痛等症。
1 案例一
张某，男，19岁。初诊：2021年2月26日。主诉：面部痤疮，伴胀痛半年。现病史：半年前因工作调整，压力增大，作息不如从前规律，双侧面颊部出现痤疮，抚之碍手，伴有潮红、发痒、胀痛，局部皮肤灼热，遂就诊于当地诊所，给予膏药外用（具体不详）后疗效欠佳，逐渐心情急躁，相继额部及双侧下颌部出现，且双侧面颊部增多，面部通红，大便黏腻不爽，睡眠差，食纳差，小便正常，舌暗红，苔薄，右关弦，左尺弦。中医诊断：痤疮。证型：肝郁脾虚。治法：疏肝健脾，清热解毒。主方：柴胡六白汤加减。药物组成：黄芪、薏苡仁各30g，桂枝、白术、白芍、金银花、连翘、赤芍、白芷、白鲜皮、白蒺藜、薄荷、白扁豆、竹叶、麻黄、杏仁、炙甘草各10g。7剂，水煎，1剂/d，早晚温服，并给予六神丸，嘱患者研磨，米醋调糊状外敷，忌食辛辣、寒凉刺激性食物，注意休息。
2021年3月6日复诊。患者自诉面部皮肤灼热较前减轻，痤疮局部胀痛，面部红色皮疹颜色较前变浅，面部通红减轻，仍有便溏，睡眠较前改善，略感焦虑，食纳尚可，舌尖红，苔黄腻，左沉细，右寸弦。因患者病程较长，肝郁所致脾虚日久，湿热内生，不易去除，在前方基础去黄芪、赤芍、薄荷、白芍再合茯苓30g，白豆蔻、藿香、桔梗各10g以健脾化湿，清热解毒。7剂，1剂/d，早晚温服，继续给予六神丸外敷。
2021年3月13日三诊。患者自诉面部皮肤无明显灼热，痤疮局部胀痛较前减轻，无新发痤疮，无明显焦虑情绪，面部痤疮顶部出现散在脓头，二便正常，纳眠可，舌红，苔厚微黄，右关脉弦数，左尺脉浮数。患者目前肝气调疏，但湿热内蕴尚未解，继续清热利湿，托毒外出。薏苡仁由前方30g加至60g，给予茯苓、滑石（包煎）各20g，冬瓜仁、干姜各15g，杏仁、白豆蔻、半夏、竹叶、栀子、败酱草、藿香、黄芩、青蒿、黄连、炙甘草各10g 通草5g。14剂，1剂/d，早晚温服，停六神丸外敷。
2021年3月27日四诊。患者自诉面额部及下颌部痤疮已无明显灼热胀痛，已出脓点结痂，无新发皮疹，无脓点发出，二便正常，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉弦数。方药组成：土茯苓45g，柴胡、黄芩、茯苓各25g，白蒺藜、白鲜皮、半夏、党参、大枣、甘草、败酱草、连翘、干姜、苦参、皂角刺各10g。7剂，1剂/d，早晚温服。
后记：因患者病程较长，面部皮损严重，因此治疗周期也相对较长，此后于某平台多次进行回复，自诉痤疮已明显减少，且无新发皮疹及脓点，二便正常，眠纳可，继续给予柴胡六白汤加减，治疗3月后患者痤疮基本消失，留有些许色素沉着，无复发，二便正常，纳眠可。
按：患者初期治疗以疏肝健脾为主，兼以祛风除湿，清热解毒，给予柴胡六白汤加减与六神丸外用。复诊时患者仍有大便不爽，略感焦虑等症，遂继续给予前方加减，加用白豆蔻、藿香、桔梗以进一步清热化湿。第三、四诊时面部痤疮颜色变浅，无明显灼热胀痛，大便、睡眠均已改善，但局部痤疮顶部出现脓点，导师辨证为邪郁少阳，柴胡六白汤进行加减，主要以托毒外出为主。后期额部、双侧面颊部、下颌部；
皮疹明显减少，且无新发皮疹及脓点，仍在原方基础进行加减以疏肝健脾，并嘱患者保持良好的生活习惯。
2 案例二
陈某，女，17岁。初诊2021年2 月5日。主诉：唇周散在痤疮3月余。现病史：患者自诉近3月因学习压力较大，唇周反复出现痤疮，伴有胀痛，经期腹部胀痛不适，心情急躁，大便时干时稀，疲乏怕冷，小便正常，夜寐欠安，舌体胖大，边有齿痕，苔中厚黄腻，脉沉细数。中医诊断：痤疮。证型：肝郁脾虚。治法：疏肝健脾，温经止痛。主方：柴胡六白汤加减。主方：白芍、党参15g，吴茱萸、白术、白蒺藜、白鲜皮、白扁豆、白芷、川芎、丹皮、干姜、半夏、黄柏、苍术、炙甘草各10g，肉桂、通草各5g。7剂，水煎，1剂/日，早晚温服。嘱患者忌食辛辣、寒凉刺激性食物，注意休息。
2021年2 月12日复诊。自诉唇周皮无明显胀痛，无新发皮疹，心情急躁及睡眠较前改善，仍有疲乏，且善饮热水，舌质红，苔中黄腻，脉沉细数。方药去前方半夏黄柏、给予小茴香10g，薏苡仁30g 以健脾除湿，散寒止痛。7剂，1剂/d，早晚温服。
后记：至2021年2月21日月经来潮，腹部胀痛不适较前改善，唇周痤疮明显减少，并且未有新的痤疮出现，无明显疲乏怕冷。此后仍以前方加减治疗1个月后，面色红润光泽，经期无明显腹部胀痛，唇周痤疮无复发，二便正常，纳眠可。
按：患者由于病程较短，面部痤疮为散发，且伴有经期腹部胀痛，疲乏怕冷，给予柴胡六白汤加减，一则疏肝健脾，改善患者睡眠，缓解焦虑，二则温经活血止痛。复诊唇周痤疮无明显疼痛且无新发，但仍有怕冷且善饮热水，遂去前方半夏黄柏、给予小茴香、薏苡仁，在进一步加强原方基础上再以健脾除湿，散寒止痛。
上述两案例患者发病均由工作学习压力过大所致，出现肝气郁结，循肝经上行发于皮肤而成痤疮，又二者均处青春期，较长时间面部痤疮使其更加焦虑、睡眠差等，进一步加重本病的发生，而当肝失疏泄，肝脾不可相互为用，则脾失健运，湿浊内生，蕴而化热，痤疮会伴有胀痛、潮红以及发痒，食纳差，大便黏腻不爽等，女性可伴有月经不调。
痤疮作为目前较为多发的一种皮肤类疾病，由于其发病部位较特殊，病程较长，已引起人们的广泛关注。本文主要基于“郁乃痤”理论探讨本病的发病机制及其治疗方法。导师根据多年临床经验认为当下由于社会因素等变化，本病的病机仍以“郁乃痤”为主，但与原文注解“郁”乃阳郁不同，当下“郁”更多以气郁，即肝气郁结为主，尤以青年人中为甚，又肝脾二者相互为用，当肝气郁结，则脾胃运化功能失调，发于腠理则出现痤并伴有睡眠差，大便黏腻，烦躁等症，女性可伴有月经不调等症。基于上述病机，辨证为肝郁脾虚之证，确定疏肝健脾的治法并自拟柴胡六白汤，并根据患者具体情况进行加减，以使肝气调达，脾气健运。
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