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汪贺轩，刘垒，文启
（郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000）
关节骨挫伤、膝关节韧带损伤和骨折等创伤均可使患者膝关节长时间活动障碍，关节间隙和髌上囊内容易导致积液的形成，肌腱和韧带等也容易挛缩。膝关节结构复杂，任一结构的损伤均会使膝关节引起一系列破坏，膝关节受损可遗留关节功能异常等情况，临床治疗存在一定难度。研究指出，在骨肌系统治疗方面，冲击波治疗可发挥松解粘连、镇痛及加快组织修复等多重效果，临床疗效确切［1－2］，但有关冲击波治疗应用于外伤后膝关节功能受限患者的研究报道并不多见。为此，笔者采用前瞻性研究，分析放射状冲击波联合康复手法对外伤后膝关节功能受限患者疼痛、关节活动度和膝关节功能的影响。
1.1 一般资料
选取郑州市第七人民医院2018年9月—2020年9月收治的65 例外伤后膝关节功能障碍患者，依据随机数字表随机分为对照组（32 例）和联合组（33 例）。两组临床基本资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经郑州市第七人民医院伦理审批委员会审批通过（批准号：2018098）。
表1 两组临床基本资料比较
1.2 纳入标准
①均为膝关节韧带受损、骨折术后患者，符合《简明临床骨科学》［3］中的诊断标准；
②出现膝关节活动功能障碍；
③年龄＞18岁；
④签署知情同意书。
1.3 排除标准
①手术创口愈合不良，膝关节周围软组织严重肿胀；
②伴有重要脏器功能障碍；
③合并骨髓炎、骨性关节炎、膝关节退变、骨肿瘤等疾病；
④伴有精神性疾病等；
⑤中途退出研究或失访。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
采取康复手法（推拿+ 松动手法）进行治疗。松动手法：在患膝关节最大放松姿势或休息状态下，采用第2 级持续牵张关节面技术，次日对患膝关节治疗反应进行评估。若患膝关节疼痛明显，则将治疗力度降至第1级，若疼痛减轻，则维持2级松动技术；
若疼痛未缓解，则升至3～4级松动技术；
治疗时间1 h/次，1次/d，其治疗8周。推拿手法：患者取仰卧位，在股四头肌处行㨰法，重点偏于股四头肌远端，取鹤顶、血海、梁丘、伏兔等穴位进行按揉。于膝关节髌韧带、内外侧副韧带处，采用弹拨和按揉法交替按揉的方式，以内外膝眼、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉为主穴，并向上间断提拉髌骨。取俯卧位，并取委中和承山穴进行按揉。长轴牵引膝关节进行，不同方向推按髌骨，前后滑动膝关节，膝关节最大限度屈曲，小范围内摆动数次，行膝关节牵伸。于患膝周围施擦法，康复手法操作时间约为30 min，每日1次，共治疗8周。
1.4.2 联合组
在对照组基础上采用放射状冲击波治疗，期间进行膝关节屈曲锻炼和肌力锻炼。放射状冲击波频率为10 Hz，对治疗部位进行标记，通常取痛处，涂抹耦合剂，于标记部位处用冲击按头适度按压，根据患者对疼痛的耐受程度适当调整力度，1 000～2 000 次声波刺激。两组患者若关节肤温明显升高，则采取冷疗处理，以患者舒适为宜，以免冻伤。两组均每周治疗5 d，共治疗8周。
1.5 观察指标
记录两组治疗前和治疗8 周后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、膝关节屈伸角度和Lysholm 膝关节功能评分情况。VAS 评分0～10 分，评分越高说明患者疼痛越重；
Lysholm 膝关节功能评分0～100 分，评分越高说明患者膝关节功能越好［4］。两组均通过门诊随访9～12个月，记录患者复发情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计学软件，数据先进行齐性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用t检验；
计数资料用例或［例（%）］表示，并采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组治疗前后VAS评分比较
两组患者均顺利完成治疗，无中途退出研究的病例。治疗8 周后，两组VAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01）；
联合组治疗后VAS 评分较对照组明显降低（P＜0.01）。见表2。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）
组别对照组联合组t值P值例数32 33治疗前8.06±0.83 7.70±0.73 1.86 0.07治疗后2.02±0.64 1.38±0.37 4.95＜0.01 t值32.60 44.36 P值＜0.01＜0.01
2.2 两组治疗前后膝关节屈伸角度比较
两组治疗8 周后，膝关节屈伸角度均较治疗前明显提高（P＜0.01）；
联合组治疗后膝关节屈伸角度明显较对照组提高（P＜0.01）。见表3。
表3 两组患者治疗前后膝关节屈伸角度比较（±s，°）
表3 两组患者治疗前后膝关节屈伸角度比较（±s，°）
组别对照组联合组t值P值例数32 33治疗前40.75±7.86 41.89±7.90 0.58 0.56治疗后96.07±10.35 108.89±12.54 4.49＜0.01 t值24.08 25.97 P值＜0.01＜0.01
2.3 两组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较
两组治疗8 周后，Lysholm 膝关节功能评分均较治疗前均显著提高（P＜0.01）；
联合组治疗后Lysholm 评分较对照组显著提高（P＜0.01）。见表4。
表4 两组患者治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较（±s，分）
表4 两组患者治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较（±s，分）
组别对照组联合组t值P值例数32 33治疗前47.80±8.35 46.87±7.22 0.48 0.63治疗后62.35±10.57 80.08±13.54 5.87＜0.01 t值6.11 12.43 P值＜0.01＜0.01
2.4 两组患者复发情况的比较
两组患者均随访9～12个月，平均10.5个月，其中对照组复发3 例（9.38%），联合组复发1 例（3.03%）。两组患者复发率的比较，并无统计学意义（P＞0.05）。
肌肉长期活动障碍容易影响淋巴系统和静脉回流，使组织液密度异常升高，从而导致水肿，且长时间蓄积容易引起关节产生积液。西医学的关节松动术和中医学的推拿点穴手法是临床常用于治疗关节功能障碍的方法，可起到松解关节粘连和提高关节活动度的效果，但部分患者疗效不甚理想，需要手术进行松解，因此存在一定不足。
近年来，已有多项研究报道采用冲击波治疗创伤性滑膜炎［5］、骨关节炎［6］、膝关节韧带损伤［7］、股骨头缺血性坏死［8］、肌腱肌肉复合损伤［9］和脑卒中后肌肉痉挛［10］等多种疾病，均获得良好的临床效果。研究指出，冲击波治疗效果及相关机制主要有以下几个方面：①镇痛。应用冲击波治疗可明显降低关节腔压力，减轻骨髓水肿程度，提高关节稳定性，因此可有效缓解疼痛感。并且，应用冲击波治疗可通过阻滞痛觉感受器接收疼痛的神经和化学递质，起到改善疼痛的作用［11］。同时，冲击波治疗可阻滞前列腺素E2的生成，阻滞肿瘤坏死因子－α 的产生，刺激白细胞介素－10释放［12］。②加快软组织修复。采取冲击波治疗可通过诱导活化细胞，提高红细胞吸氧功能，改善机体代谢，促进软组织的修复，亦可促进微循环。③松解关节粘连。在冲击波穿过人体组织时，可于各个组织的界面处形成不同的机械应力效应，因此对细胞可产生不同的压应力和拉应力［13］。其中，压应力可刺激细胞弹性变性，促进细胞摄氧；
而拉应力可促使组织之间的松解，刺激微循环，从而起到治疗效果。④促进成骨细胞移行和加快新骨组织产生。若冲击波次数过多、能量过高，可降低关节稳定性，使软组织受损。而选择适度能量和频率的冲击波治疗可有效诱导组织释放活性物质，刺激血管产生，促进成骨活动，从而可滋养神经和关节韧带，促进愈合［14－15］。有关康复手法的治疗作用主要包括以下几个方面：①维持关节周围组织的伸展功能；
②利用关节的神经作用与力学作用，从而获得生理效应；
③促进本体反馈，刺激关节软骨的营养和代谢。
本研究发现，治疗8 周后，两组患者疼痛评分均明显降低；
联合组治疗后疼痛评分较对照组明显降低。结果表明，外伤后膝关节功能障碍患者采用放射状冲击波联合康复手法可有效减轻关节运动和治疗时疼痛感，缓解患者不适。此外，本研究显示，两组治疗8 周后，膝关节屈伸角度均较治疗前明显提高；
联合组治疗后膝关节屈伸角度较对照组明显提高。两组治疗8 周后，膝关节功能评分较治疗前均明显增加，且联合组治疗后评分较对照组显著提高。结果表明，放射状冲击波联合康复手法可有效提高外伤后膝关节功能障碍患者关节活动度，治疗效果良好，效果明显优于单一康复手法。分析其原因，可能因放射状冲击波联合康复手法治疗可通过松解关节粘连，提高关节活动度，加快关节肌腱、软骨、滑膜和韧带等的修复和愈合；
促使多能间质细胞分化为关节软骨细胞，并进一步转化为关节软骨；
并通过合理的关节活动可加快肢体血液循环，这也有助于关节周围组织的修复，亦能预防关节粘连；
通过关节活动，可将刺激信号传至神经中枢，从而可阻滞神经信号的传导，进而可消除关节肿胀，减轻不适，从而可全面恢复关节功能。并且，对于骨折患者而言，小剂量应用冲击波对骨折愈合并不会造成影响，反而可加快骨折愈合。
综上所述，放射状冲击波联合康复手法可有效减轻外伤后膝关节功能障碍患者局部疼痛，治疗效果肯定，疗效明显优于单一康复手法，值得临床应用。
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