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陈 丹 李 丹 孙志文 陈 红
(华中科技大学同济医学院附属同济医院/手术室 湖北 武汉 430000)
动脉导管(DA)是主动脉与肺动脉之间的一根导管，正常直径为2-3mm是胎儿体循环的重要通路，出生后，大约15h发生功能性关闭，满一年，在解剖上完全关闭，若持续开放，并产生病理生理改变，称为动脉导管未闭(PDA)，占先天性心脏病的10%-21%[1]。随着围生医学的发展，新生儿救治水平不断提高，越来越多的早产儿甚至超早产儿出生并存活，然而，早产儿更容易存在生理缺陷，PDA就是早产儿容易并发的疾病之一[2,3]。研究发现，长时间暴露于动脉导管分流，意味着较长时间的肺部充血和全身性低灌注，可导致肺部疾病恶化，并在结扎后期导致营养状况较差。与晚期结扎手术(生后大于3周手术)相比，早期结扎手术(生后2～3周手术)可能具有更好的呼吸状况(术后24 h FiO2较低，插管天数更少)和营养状况(早期口服完全喂养和36周较重的体重)[4，5]不及时采用手术治疗，会引起心力衰竭、心律失常、咯血等严重后果[6]。早产儿体重低，各种功能发育不全，患儿从病房转运至手术室，因路程远，不在同一建筑内，增加转运的风险，危及生命安全，因此，选择床边PDA结扎术为患儿预后效果好提供了积极的意义。国外有报道床边PDA手术成功的病例。我院成功实施了5例早产儿床边PDA结扎术，手术顺利，现将护理配合总结如下：
1.1 一般资料
病史：本组患儿男2例，女3例，出生后平均20+2d，出生体重平均1.68Kg其中一例患儿胎龄26W出生，体重900g，生后面色发绀，无呻呤吐沫，经吸痰给氧，由产科转至新生儿ICU，喂养3周，体重1.1Kg。B超提示：多普勒血流频谱，降主动脉与肺动脉分叉之间异常通道处可见连续分流信号，降主动脉起始段收缩期血流频谱测值：PFV%2.0m/s，PG%17mmHg。主肺动脉收缩期血流频谱测值：PFV%0.7m/s，PG%2mmHg，提示：降主动脉向肺动脉分流。
患儿手术前应用抗菌素控制肺部炎症，适当应用止血药物控制肺出血、颅内出血，给予营养支持及对症治疗，完善相关的辅助检查。于7日后行床边PDA结扎术，结扎后患儿生命体征平稳，震颤消失。手术术前准备30min,手术时间30min,术中未输血。术后患儿给予抗感染治疗、重症监护，血管活性药维持循环稳定。
1.2 手术方法
手术在新生儿ICU床边完成。①患儿取右侧卧位，全身麻醉下气管插管，建立静脉通道并保持通畅及留置尿管。消毒范围：上至下颌、颈、肩、上臂肘关节部，两侧至右侧腋前线、右侧后线，下平肚脐平行线。②手术切口：经左胸第四肋间后外侧切口，止血，暴露胸腔。③游离动脉导管：暴露动脉导管，3-0可吸收缝线牵引胸膜四角，蚊氏止血钳悬吊牵引，确定动脉导管的部位；
游离动脉导管，精细剪刀钝性分离，直角钳穿过动脉导管后缘，用套两组双股1号丝线。③结扎动脉导管：麻醉师将患儿血压维持在50mmHg，用套好的双股1号丝线先结扎动脉导管的主动脉端，再结扎动脉导管的肺动脉，待检查动脉导管震颤完全消失后，麻醉医师协助逐步恢复患儿血压。④关闭切口：关闭纵隔胸膜，用3-0可吸收线间断缝合，用10号硅胶尿管代替胸管，并用1ml注射器连接胸管引流管，放置引流管，三角针0号丝线固定，0号丝线肌层缝合，3-可吸收缝线做皮下缝合，4-0可吸收缝线做皮肤缝合。
1.3 结果
患儿手术顺利，术后经历了心衰、低血压阶段，第四天停用呼吸机，未见气促、呼吸困难等症状，生命体征平稳，顺利撤离呼吸机。
2.1 术前准备
2.1.1 术前讨论：术前一天，安排新生儿ICU的管床医生、手术医师、麻醉师、护士长及专科护士参与讨论，根据患儿的基本病情及一般情况，确定手术的方式、麻醉方式、护理要点及注意事项，保障手术的顺利进行。
2.1.2 环境的准备：提前熟悉病房的布局，设置单独的病房，严格划分手术人员进入房间区域、手术人员洗手消毒区域、患儿手术区域(如图1)，手术人员不得随意进出手术区域，应减少人员的走动和进出的次数。手术过程中保持电动门的关闭。
图一
2.1.3 手术人员的准备：手术室安排2名经验丰富、技术娴熟的专科护士，1名负责手术巡回工作，另一名负责手术洗手配合工作，新生儿ICU安排一名患儿的责任护士共同参加手术巡回工作；
参加手术人员必须先按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，更换外勤衣、外勤鞋后进入病房，将外勤衣和外勤鞋放至指定位置后进入手术房间，严禁将外勤衣穿入手术房间内。严格落实着装管理要求。
2.1.4 器械与物品的准备：手术室护士提前熟悉手术方式及相关的步骤，列出器械、物品清单并与手术医生核对并确认；
提前一天检查电刀、移动式手术灯、LED头灯等仪器设备的安全性能良好，并带至病房的手术房间内，使其处于备用状态；
确认手术房间中心供氧、低压吸引装置、心电监护等设备安全性能良好。落实手术所用常规器械、特殊器械及抢救用品等灭菌状态，包括：新生儿手术器械、除颤板、一次性用物及特殊止血材料等，手术当日转运到新生儿监护室手术病房；
2.2 术中的配合
2.2.1 环境的布局：手术室巡回护士提前1d进入手术区域，熟知布局，同时将电刀凝胶回路垫安置在辐射台上备用，手术器械放在辐射台的左侧，因我们的人员站位是站在患儿的左侧，与主刀医生同侧，因此，手术器械的摆放位置符合人员站位的需要，便于方便操作，使手术衔接流畅，保证手术的顺利进行。
2.2.2 通路的建立：新生儿ICU专科护士负责建立4条通路，一般选择在肘正中静脉和右侧颈外静脉建立2条静脉通路，在左桡动脉、左足背动脉或股动脉建立2条动脉通路进行动脉测压监测，在整个手术过程中负责检查并维持患儿的各种管路的通畅。
2.2.3 温度的管理：患儿进入手术房间前30min调节室温24℃-25℃，相对湿度40%-60%，将辐射台采取综合性保暖措施，设置37℃，整个手术过程中，将患儿体温维持在36℃-37℃之间。
2.2.4 体位的安置：术前均需持续机械通气并准备，患儿取右侧卧位，在安置体位过程中，麻醉师、手术医生共同将患儿摆向右侧90°，就地取材，选择用尿不湿折成大小合适的腋垫置于患儿腋下，上肢外展呈环抱式，避免与金属直接接触，两膝之间用软枕，髋部前后用尿不湿折成圆柱形放于两侧，保持患儿身体稳定，头部尿不湿垫起，避免受压，同时注意保持各种管道的通畅。
2.2.5 药物的使用：根据手术不同的阶段、时间节点，合理配置药物，术中尽量少输液体，注意控制输液的速度，防止输液速度过快、液体进入过多而导致患儿引起肺水肿或心力衰竭，血管活性药用微量泵输入，同时控制输入的速度。
2.2.6 皮肤护理：患儿的管道特别多，每一条管道都是维持患儿生命的通道，因此在保护患儿皮肤的同时，合理安排各种管道的走向并保持通畅。
2.2.7 病情观察：加强巡视，重点关注患儿在结扎前与结扎后的尿量及血压的变化，维持手术过程中循环的稳定；
手术结束后完善多项护理记录，认真核对耗材，贵重耗材条码贴于手术护理记录单和手术费单上，防止漏项，便于术后的查对及登记，整理用物及仪器设备，将用物转运返回手术室，并于病房护士做好交接工作。
2.2.2 器械护士配合：器械护士术前准备手术器械及一次性敷料，准备新生儿心脏手术的常规器械及用物，并将备用器械按序排列，确保手术器械性能完好，熟悉手术部位的解剖、手术步骤、熟知教授的习惯和特殊要求；
在结扎动脉导管前，器械护士必须提前将双股1号丝线用盐水浸润充分，减少丝线对动脉导管的切割作用，避免动脉导管破裂。整个手术过程必须衔接流畅，确保患儿手术安全。
临床的诊断、治疗、护理正在由过去的单一专科模式向MDT模式转变，疾病相关专业医护人员共同参与有利于医护工作的系统化和规范化，降低医疗风险，提高患者生活质量。低体重早产儿，由于自身组织器官发育不完善，从病房到手术室路程远，在转运过程中，随时可能出现缺氧、窒息而导致心跳骤停。随着手术者的经验丰富，我院越来越多的早产患儿选择在床边手术，床边手术的优势在于，床边手术可以大大降低患儿在转运途中面临的最大风险。新生儿ICU的医生的全程管理，可能给患儿带来更多的益处，因为他们更了解患儿的原发病情，能安排更为合理的用药及围手术期管理。同时，床边PDA手术也存在着一定的风险，病房的设施条件有限，仍不具备在处理突发状况下尤其是大出血时，进行手术的有利条件，如体外循环机、水毯箱等设备。在医疗废物的处理上，病房未能及时全面的处理医疗废物，而手术室对处理医疗废物的各个环节有着严格的管理流程，能对医疗废物进行科学、有效的严格管理。
患儿病情凶险，合并多种疾病，出生体重过低，增加了手术的难度和风险。手术过程，手术室护士与新生儿ICU护士分工合作，各行其责，使手术衔接流畅。手术室巡回护士应当高度关注手术过程，特别是结扎前与结扎后的血压变化，及时调整移动式手术灯的位置。器械护士要正确预估手术过程中可能出现的突发状况，具备良好的应变能力，准确、快速地传递手术器械，只有考虑的周全、所有用物准备齐全，才能确保患儿及手术安全，然而这些都离不开专业知识的支持。掌握扎实的专科理论知识，将更好地结合临床手术操作中，提高手术成功率。
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