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杨瑞芳，王鸣，羊晓卫，甘佳丽，许金华，俞立强，葛丹枫，邓燕欣
2012年流行病学调查显示，中国成年人慢性肾脏病(CKD)患病率高达10.8%[1]，推测我国CKD发病率已超过10.8%，由于患者知晓率低、就诊率低，导致终末期肾脏病(ESRD)发病率呈逐年升高趋势。血液透析是ESRD患者的主要治疗手段，而血管通路是血液透析患者的“生命线”，《2019版KDOQI血管通路临床实践指南》推荐长期血管通路应首选自体动静脉内瘘(AVF)，次选移植物动静脉内瘘(AVG)，带隧道带涤纶套的中心静脉导管(TCC)应作为最后选择[2]。血管通路的选择应结合患者的性别、年龄、透析龄、原发病等而定。本研究旨在分析持续性血液透析(MHD)患者血管通路使用情况及安全性，现报道如下。
1.1 临床资料 选取2021年1—7月在杭州市富阳区四家血液透析中心(富阳区第一人民医院、富阳区第二人民医院、富阳区中医院、富阳区城中西医院)行MHD治疗患者510例，透析时间均>3个月并已建立长期血管通路，透析频次为2～3次/周，4 h/次。所有患者中，男313例，女197例；
年龄21～94(65.47±13.43)岁；
文化程度：文盲及半文盲163例，初中及初中以下179例，高中/中专117例，大专及以上51例；
年收入：≥3万268例、<3万242例；
血流量：<250 ml/min者240例，≥250 ml/min者270例；
透析龄4～276(50.93±48.21)个月。根据血管通路形式将患者分为AVF组、AVG组和TCC组。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。
1.2 病例选择标准 排除标准：(1)预计寿命<3个月；
(2)并发急性肾衰竭、严重感染者；
(3)合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染性疾病者；
(4)合并精神疾病及意识障碍性疾病；
(5)血管通路管理依从性差，或无法主动配合调查者；
(6)病例资料缺失者；
(7)拒绝随访或失访者。
1.3 资料收集与分析 (1)通过各家医院血液透析管理系统收集患者的临床资料，包括性别、年龄、文化程度、经济收入、血流量、透析龄、血管通路使用情况，分析不同性别、年龄、透析龄、原发病患者血管通路使用情况。(2)收集AVF组、AVG组和TCC组患者透析后血生化指标，包括白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、钙离子(Ca2+)、磷离子(P+)、钾离子(K+)、甲状旁腺激素(i-PTH)、血肌酐、尿素，计算透析充分性指标Kt/V、URR。(3)收集AVF组、AVG组和TCC组患者透析2年内感染相关并发症发生情况，主要包括胃肠道感染、血管通路相关性感染、肺部感染、菌血症、泌尿道感染。
2.1 血管通路分布情况 510例MHD患者，首次使用AVF透析者150例(29.41%)，中心静脉导管(CVC，包括无涤纶套无隧道中心静脉导管和TCC)透析者357例(70.00%)，AVG透析者3例(0.59%)；
目前使用AVF透析者383例(75.10%)，TCC透析者106例(20.78%)，AVG透析者21例(4.12%)。
2.2 不同性别、年龄、透析龄及原发病患者血管通路选择率比较 不同性别、年龄、透析龄、原发病患者AVF、AVG、TCC选择率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
其中男性AVF、AVG使用率高于女性(P<0.05)；
年龄≥65岁患者TCC使用率高于年龄<65岁者(P<0.01)；
透析龄<24个月者TCC使用率高于≥24个月者(P<0.05)；
慢性肾小球肾炎者AVF、AVG使用率高于糖尿病肾病者(P<0.05)，见表1。
表1 不同性别、年龄、透析龄及原发病患者血管通路选择率比较 [例(%)]
2.3 AVF组、AVG组、TCC组血生化指标比较 3组Ca2+、P+、K+、Kt/V比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组Alb、Hb、hs-CRP、LDL-C、i-PTH及URR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
其中AVF组、AVG组Alb、Hb高于TCC组，hs-CRP低于TCC组(P<0.05);AVG组LDL-C、URR高于TCC组，i-PTH低于TCC组(P<0.05);AVG组hs-CRP、LDL-C及URR高于AVF组，i-PTH低于AVF组(P<0.05)，见表2。
表2 AVF组、AVG组、TCC组血生化指标比较
2.4 AVF组、AVG组、TCC组不良事件发生率比较 TCC组不良事件总发生率高于AVF组、AVG组(χ2/P=45.022/<0.01、5.775/0.016,见表3。
表3 AVF组、AVG组和TCC组不良事件发生率比较 [例(%)]
血管通路是MHD患者的“生命线”，不仅对患者整体透析治疗效果有重要意义，对患者的生存质量也会造成一定影响。血管通路一般有AVF、AVG及TCC3种类型，AVF的优势在于使用时间长，心血管事件、感染等发生率相对较低，价格低廉且能够延长患者的生存时间[3]。参照《2019版KDOQI血管通路临床实践指南》推荐，AVF一般作为首选的长期性血管通路，AVF无法建立时则选择AVG，而TCC是作为除AVF、AVG以外的选择，临床治疗多按照患者的实际情况科学选择血管通路类型。我国血管通路专家共识(2014年)指出MHD患者血管通路选择率上：AVF>80%,AVG>10%，而TCC则<10%。而《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[4]提到CVC使用率达到了60%，原因在于CKD患者血液透析中的血管通路管理非常关键，患者及医师均需遵守“内瘘第一”的基本原则，尽可能降低CVC使用率。
根据杭州市富阳区的统计结果，MHD患者首次使用血管通路以CVC为主，占70.00%，目前使用血管通路以AVF为主，占75.10%，其次为TCC(占20.78%)、AVG(占4.12%)，内瘘(AVF+AVG)使用率高达79.22%，其中男性内瘘使用率高于女性，老年患者(年龄≥65岁)、透析龄<24个月、糖尿病肾病患者TCC使用率较高，可能与女性、高龄、糖尿病患者的血管条件相对差，透析时间短，未及时建立AVF或无法建立AVG等有关。既往研究表明，以TCC作为血管通路患者的透析充分性与AVF透析者无明显差异，2种血管通路患者感染、出血及栓塞并发症发生率亦无明显差异，因此TCC是值得推荐的血管通路[5]。权皎洁等[6]研究表明，使用AVF血液透析者血栓栓塞率较高，但其感染发生率较低，因此可将其作为首选血管通路。蚌埠市首次使用CVC透析者占70.71%,AVF使用者仅占29.29%，而MHD患者中文化程度越高、医保条件越好者首次透析使用AVF的比例越高[7]。
感染是导致MHD患者住院的首要因素，也是导致其死亡的第二大因素，常见的感染包括肺部感染、菌血症、泌尿系统感染、胃肠道感染和软组织感染等[8]。肺部感染在MHD患者中较高发，是导致住院的主要原因之一，约1/3的患者在5年中至少有1次因肺部感染而住院治疗[9-10]。首次因感染住院的病死率高达22%，好转出院后仍有7%的患者发生30 d内死亡的结局[11]。国内研究报道，MHD患者感染部位以肺部为主，占78.4%，远高于处于第二位的透析导管相关性感染[12]。四川大学华西医院的研究表明，在MHD患者合并肺部感染组患者具有较低水平的Alb和更高水平的C反应蛋白(CRP)，这是营养不良炎症综合征(MICS)的特点[12]。本研究结果显示，AVF组患者2年内感染发生率为30.29%，而TCC组则高达66.04%，AVF组患者感染以肺部感染为主，TCC组不良事件总发生率高于AVF组、AVG组，与TCC使用者具有营养不良炎症状态有关。本研究结果还显示，AVG与TCC组炎症指标、贫血状态、白蛋白水平无明显差异，可能与移植物血管材料的不相容性有关。因此在制定血管通路计划时，应综合患者自身因素选择建立适当的血管通路。
综上所述，血管通路选择需结合MHD患者的性别、年龄、透析龄、原发病等因素，AVF、AVG及TCC使用者钙、磷、甲状旁腺激素及透析充分性相近，但AVF使用者在营养状态、减轻炎症方面更具优势，且不良事件发生率相对较低，故临床可将AVF作为首选的长期性血管通路。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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