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陆小燕，许秀芹
（如皋市第三人民医院麻醉科，江苏 如皋 226531）
股骨颈骨折是一种临床常见的髋部损伤，可使患者丧失行动能力，改变骨骼结构，并伴随着强烈的疼痛感[1]。老年人常出现股骨颈骨折的原因是其身体反应能力下降、骨质疏松等。手术是股骨颈骨折的常用治疗手段，然而高龄患者术中容易出现认知功能障碍、谵妄等应激反应，不利于患者早日康复[2]。血管内皮糖萼（Endothelial Glycocalyx，EG）是附着于血管内皮细胞表面的复合物，具有调节炎症反应、抗凝等重要作用，疼痛会导致其重要成分脱落[3]。EG是评价麻醉效果及恢复情况的新型重要指标之一。麻醉方式的正确选择对患者至关重要，必须为其选择效果更佳、安全性更高的麻醉方式[4]。在临床实践中，腰麻与全身麻醉应用于老年股骨颈骨折手术均能取得较好的镇痛效果，但术后并发症方面会有一定差异[5]。本研究以我院老年股骨颈骨折患者66例为研究对象，分析腰麻与全身麻醉应用效果，并考察了2种麻醉方式对患者EG水平的影响，旨在为临床老年股骨颈骨折麻醉方案选择提供参考。
1.1 一般资料
选取2018年7月—2021年12月江苏如皋市第三人民医院老年股骨颈骨折患者66例，随机分为对照组、观察组，各33例。对照组：男、女分别为19例、14例；
年龄63～76（69.74±2.25）岁；
高处坠落10例，跌倒7例，交通事故16例；
合并高血压10例，合并冠心病4例，合并慢性支气管炎3例。观察组：男、女分别为18例、15例；
年龄62～75（68.26±2.11）岁；
高处坠落9例，跌倒6例，交通事故18例；
合并高血压9例，合并冠心病3例，合并慢性支气管炎4例。一般资料对比，P＞0.05，组间具有可比性。
纳入标准：年龄＞60岁；
符合相关诊断标准；
患者均签署知情同意书。
排除标准：重要器官功能不全；
腰部感染者；
存在手术禁忌证；
插管困难者；
无自主意识。
1.2 麻醉方法
对照组给予全身麻醉，进行静脉全麻引导，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）、阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）分别4 ug/kg、0.25 mg/kg、0.8 mg/kg、0.08 mg/kg，肌松满意后气管插管，手术治疗过程中，静吸复合麻醉。
观察组给予腰麻，25G笔尖式腰穿针经腰椎间隙穿刺刺入蛛网膜下腔，注入7.5 mg0.75%布比卡因，患者手术治疗过程中，采用鼻导管吸氧。
1.3 观察指标
密切观测患者麻醉前、麻醉后以及手术中血压、心率变化情况；
疼痛程度：视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS），评分越低即疼痛感越轻；
糖萼损伤标志物：硫酸乙酰肝素（Heparan Sulfate，HS）、透明质酸（Hyaluronic Acid，HA）及多配体聚糖-1（Syndecan-1）；
考察术后不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0进行分析，血压、心率、VAS评分以及糖萼损伤标志物水平采用（）表示，行t检验，不良反应发生率以%表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组患者血压、心率对比
麻醉前，2组血压、心率数据差异不显著（P＞0.05），麻醉后及手术中，观察组血压、心率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 2组患者血压、心率对比（,n=33）
表1 2组患者血压、心率对比（,n=33）
2.2 2组疼痛程度对比
术前，对照组与观察组VAS评分分别为（7.79±1.37）分、（7.81±1.64）分，差异无统计学意义（P＞0.05），术后均有所降低，观察组VAS评分为（1.95±0.22）分，显著低于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 疼痛程度对比（,分）
表2 疼痛程度对比（,分）
2.3 2组EG水平对比
与术前比较，患者治疗后糖萼损伤标志物水平均下降，且观察组水平低于对照组（P均＜0.05），见表3。
表3 2组患者手术前后糖萼损伤标志物水平（,n=33）
表3 2组患者手术前后糖萼损伤标志物水平（,n=33）
注：与治疗前比较，★P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05
2.4 不良反应发生率对比
术后观察组患者发生恶心、嗜睡、头晕等不良反应的概率为6.06%（2/33），低于对照组的27.27%（9/33），差异显著（P＜0.05），见表4。
表4 不良反应发生率对比[例（%）]
当前，我国老龄化进程的不断加快，而老年人的骨骼脆性较大，骨密度低，股骨颈骨折发生率逐年上升，对我国老年人生活造成不良影响[6]。该病老年患者若行保守治疗，则易引发其他疾病及并发症，影响患者生存质量，因此，及时的手术治疗是其首选干预方式[7]。围术期的感染、创伤、缺血再灌注损伤等均会对EG造成不同程度的破坏。老年患者大多合并一些呼吸系统、循环系统基础性疾病，麻醉耐受性较差，患者手术麻醉时血流动力学易发生程度较大的波动，甚至可能出现呼吸抑制，进而加大麻醉风险，危及生命[8]。由此可见，为老年股骨颈骨折患者选择正确麻醉方式可提高手术疗效并改善预后[9]。
全身麻醉作用于大脑会使人丧失知觉。老年患者在应激反应发生时容易出现神经功能失调，而手术过程中麻醉师往往需要增加麻醉效果以提高其耐受程度[10]。麻醉药物残余在患者体内，在一定程度上会加速神经细胞的死亡，易引起术后认知功能障碍[11]。腰麻即将局部药物经腰椎间隙注入珠网膜下腔，这种麻醉方式有效避免了传统麻醉方式上的缺陷，能保持患者血压心率的平稳，老年患者常存在基础性疾病，腰麻具有更好的适应性[12]。与全麻相比，腰麻只需要较少的麻药剂量就能实现运动阻滞，起效更快，镇痛效果较为理想，减少EG成分破坏，有利于患者康复[13-14]。可见，在老年股骨颈骨折患者治疗中，腰麻安全性较高，能大大减轻患者手术痛苦，应用效果较好。
有研究证实，创伤、炎症以及液体治疗、大手术等会引起EG脱落。其脱落水平又关系到患者的发病率与死亡率，是危重症患者面临的严峻临床问题之一。麻醉药物在一定程度上可抑制炎症反应，主要通过以下渠道干预：①抑制炎症因子如IL-1、TNF-α水平；
②抑制炎症细胞的迁移力和吸附力，缓解缺血再灌注损伤；
③细胞调节因子谱改变使微循环障碍得到改善；
④抑制氧化应激反应，上调唾液酸转移酶表达与抗氧化酶活性[15]；
⑤过量麻醉剂可能通过抑制线粒体功能导致EG脱落，因此在麻醉围术期管理中必须严格控制麻醉药物用量，遵守相关管理规范，避免因麻醉药物滥用导致的不良反应[16]。
综上所述，对股骨颈骨折手术的老年患者实施腰麻的镇痛效果较好，安全性高，不易发生不良反应，总体效果优于全身麻醉，值得广泛推广。
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