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印纹源,徐亚男,王 钧,章敬水,王贤平,唐 龙
(1. 新疆维吾尔自治区人民医院心电学科，新疆 乌鲁木齐 830011；
2.安徽省宣城市人民医院 a.呼吸与危重症医学科,b.心血管内科，安徽 宣城 242000)
目前，高血压患病率持续上升，其相关卫生保健影响已成为关键公共卫生问题，带来高昂的卫生和社会护理成本[1,2]。原发性高血压患者血压管理过程中，既往多强调平均血压水平的管理，但个体血压变异性(blood pressure variability, BPV)在高血压防治过程中的影响也逐步引起重视。BPV已被证明是独立于平均血压水平之外的关键危险因素，也是治疗原发性高血压以及降低心血管事件发生的关键靶点之一[3,4]。因此，探索影响BPV的影响因素有利于高血压整体风险的防控。既往已有诸多研究发现，血尿酸可影响心血管疾病发生和进展过程[5～7]。尿酸与心血管疾病之间关联主要通过内皮功能障碍、氧化应激、炎症反应等病理生理机制[8～10]，合理管理血尿酸水平可视为防控心血管疾病的重要环节，有助于改善高血压患者的预后[10]。本研究旨在探讨血尿酸水平与新发的原发性高血压患者24 h收缩压变异系数以及24 h舒张压变异系数的相关性。
1.1 一般资料选取2019年9月至2021年12月于宣城市人民医院心血管内科因首次确诊原发性高血压住院的385患者。纳入标准：首次确诊原发性高血压的患者，高血压诊断根据《中国高血压防治指南2018》的诊断标准[11]，且住院期间完成动态血压检查。排除标准：24 h动态监测非有效读数>20%；
入院前2周服用降压药物；
入院前服用影响血压、心率或尿酸的药物；
合并急性冠状动脉综合征、脑卒中、继发性高血压、严重肝肾疾病、严重的感染或者恶性肿瘤、自身免疫系统疾病及存在急性精神、心理应激状态者。根据原发性高血压患者血尿酸水平，基于三分位方法分为低尿酸组(≤305 mmol/L)128例，中尿酸组(305～386 mmol/L)130例，高尿酸组(>386 mmol/L)127例。所有患者均知情同意。本研究经宣城市人民医院伦理委员会审批。
1.2 方法
1.2.1临床、生化指标检测 记录患者一般情况，包括糖尿病史、吸烟、体质量指数(BMI)等。所有受试者均于清晨空腹状态下采集静脉血，应用美国贝克曼 AU5800 全自动生化分析仪测定血生化指标，包括血尿酸、肌酐、尿素、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
1.2.2动态血压监测 所有患者入院后进行24 h动态血压检查(Mindray公司，型号：MC-16800)。设定 8∶00～ 22∶00为白天，血压测量频率为1次/25分钟。22∶00至次日8∶00为夜间，血压测量频率1次/小时[12]。计算机自动记录并统计以下参数：
24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、24 h收缩压标准差、24 h舒张压标准差、24 h舒张压变异系数、24 h收缩压变异系数、动脉硬化指数。24 h收缩压变异系数定义为24 h收缩压标准差除以24 h平均收缩压，24 h舒张压变异系数定义为24 h舒张压标准差除以24 h平均舒张压。动脉硬化指数定义为以收缩压为自变量，舒张压为因变量，收缩压和舒张压进行线性回归分析，计算出β值，动脉硬化指数= 1-β，其值介于0～1。
1.3 统计学方法应用 SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，多组间采用单因素方差分析进行比较，组间两两比较应用LSD法。不符合正态分布的计量资料用M(P25，P75)表示，组间差异性采用Kruskal-WallisH检验进行分析；
计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用多因素线性回归分析影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 三组基本资料比较不同血尿酸水平的三组间性别、吸烟、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、HDL-C、LDL-C、甘油三酯、肌酐、尿素、尿酸、左心室室间隔厚度和左心室舒张末期内径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 不同血尿酸水平三组基本资料比较
2.2 不同血尿酸水平三组动态血压参数不同血尿酸水平组间在白天收缩压均值、白天收缩压血压负荷、24 h收缩压标准差、24 h舒张压标准差、24 h收缩压变异系数和24 h舒张压变异系数指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 不同血尿酸水平三组动态血压参数比较
2.3 24 h收缩压变异系数影响因素的多元线性回归分析多因素线性回归分析结果表明，年龄、糖尿病史和血尿酸分组是24 h收缩压变异系数的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 24 h收缩压变异系数多因素线性回归分析 (n=385)
2.4 24 h舒张压变异系数影响因素的线性回归分析多因素线性回归分析结果显示，年龄和血尿酸分组是24 h舒张压变异系数的影响因素(P<0.05)，差异有统计学意义。见表4。
表4 24 h舒张压变异系数多因素线性回归分析 (n=385)
在生理状态下，血压波动属于人体稳态的组成部分，但病理状态下，BPV可出现异常波动，导致心脑血管发病率升高，即使血压水平控制在正常范围内，仍会导致靶器官受损[3]。相较于传统血压标准差，24 h 血压变异系数更有意义，更能够预测结局[3]。临床上早期识别影响BPV新的因素对于诠释个体心血管风险的变异非常重要[12]。
心血管疾病是全球重要的健康负担，越来越多证据表明，除传统因素外，高尿酸在心血管疾病发生及发展中起重要作用[13～15]。高尿酸水平通过介导氧化应激、炎症反应等，影响生物学过程从而诱发病理生理改变而导致高血压[16～20]。Kumral[21]首次发现未经治疗的原发性高血压患者的血清尿酸水平升高与BPV独立相关。目前尚无研究表明在我国新发原发性高血压人群中血清尿酸升高与BPV的关联性。本研究发现,不同血尿酸水平三组间24 h收缩压变异系数、24 h舒张压变异系数以及超敏C反应蛋白差异有统计学意义(P<0.05)。且血尿酸分组愈高，患者的24 h收缩压变异系数和24 h舒张压变异系数越高。在高血压患者降压治疗与总体心血管风险评估中，在关注血压及BPV同时，也应重视将血尿酸水平的检查作为高血压患者常规筛查一部分。
血尿酸在机体中发挥促氧化作用和抗氧化双重作用[22，23]。长期的高水平血尿酸可进一步导致活性氧的积聚以降低一氧化氮水平，通过内皮功能障碍以及血管舒张功能受损进而使血压升高，导致血压变异性的增加。且尿酸与炎症反应也具有紧密联系，高尿酸血症在血管平滑肌细胞、血管内皮细胞以及炎症细胞等细胞中均发挥促炎作用[24]。本研究中也发现血尿酸水平越高超敏C反应蛋白越高，上述证据提示了血尿酸可视为新型的炎症因子。因此，较高的血尿酸可能影响血压变异性。此外，尿酸通过内皮细胞中的内皮型一氧化氮合酶表达，对一氧化氮的释放发挥抑制作用，促进炎性细胞因子的水平升高，导致内皮细胞功能障碍[25]。然而高血尿酸可能通过内皮细胞功能障碍，进而影响血压水平。
血尿酸与血压变异性之间的潜在联系，目前仍需基于大型前瞻性多中心临床研究进一步验证，以评估管理血尿酸对高血压患者的获益程度。但本研究为横断面研究，且样本量较小，所致选择偏倚会降低临床价值。另外血压正常患者在临床上不易完善动态血压，缺乏正常人数据参照。此外，用药等潜在的影响因素以及残余混杂因素可能降低了研究结果准确性，缺乏多次测量血尿酸指标，无法评估动态血尿酸水平对血压水平及血压变异性的临床影响。
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