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李帝萱，王兴丽，张伟峰，郝 征，范晨阳，陶 霞，杨向东
(1.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；
2.天津中医药大学中医学院，天津 301617)
骨髓是人体主要的造血场所，也是多种血液系统疾病病位所在。骨中之物即为髓，中医将骨髓、脊髓、脑髓统一归为“髓”。血液系统包含多种器官组织，与多种中医概念相对应，如淋巴结、胸腺等器官的脏腑归属还存在争议，但就血管内红色营养物质而言，可归为“血”的范畴。早在《黄帝内经》便从藏象、气血津液、骨空等多角度论述髓与血之间的关系，其后历代医家在前人的基础上结合当时的医学发展情况完善或修正髓血理论并演化出多个分支。
因髓可以藏精气，似腑非腑，故《素问·五藏别论》中将其归为奇恒之腑[1]53。但因髓不具有“中空”结构，与其他奇恒之腑有所差别，也有观点认为髓是一种生命所需的物质。这两种理论的文字记载最早都可追溯至《黄帝内经》，但此书为当时医学理论集大成之作，并非一家之言，书中多处提及髓，在丰富髓理论的同时，也为髓属性的区分带来了一定难度。笔者认为，髓的含义可通过两种方法区分。第1种方法是根据所探讨内容分析。若髓为奇恒之腑，多探究血与髓之间的相互作用，两者存在主次关系或是包含关系；
若髓为精微物质，髓与血为同级关系，则多探究髓与血之间的相互转化及二者共同对其他组织器官的作用。第2种方法则是联系上下文推理，若前后出现皮肤经络血脉，则此处多指奇恒之腑——髓；
若前后为精气津液，则多为精微物质——髓。
1.1 血附于髓 古代医家认为不同季节血气在不同位置，春在经脉，冬在骨髓。《素问·四时刺逆从论》中记载：“冬者盖藏，血气在中，内着骨髓。”“着”有附着之意。古代医家通过解剖得知人体的骨是相连的，因此认为骨中之髓也是相通的，血依附于骨髓循行于全身并与五脏相互作用。清代张志聪对此句注解为“六经之气血，还转出入”，并推导出此观点下血从生成到内着骨髓的过程，肾主冬令之水为生气之源，阳明为血气产生的场所，胃中水谷精微与肾中精气相合而生血。而此时的四时也不再局限于四季，一日也分四时，同样遵循着生长收藏的规律。气血首入经脉，由经脉出于孙络，由孙络外溢于肌肤，后内入肌肉，最后附着于骨髓，并与五脏相通。而五脏功能的正常运转，又是化生气血的前提。血气满则五脏盛，血气亏则五脏皆虚。而邪气久留肌表不除，也会经此通道进入五脏，从而致病。
1.2 血自髓出 杨上善通过研究四时脉位深浅得出春天脉偏浮是由于血自髓出的观点。《黄帝内经太素·四时脉诊》曰：“脉从骨髓流入经中。”杨上善认为人体中存在血从骨髓到经脉的过程。但更多医家认为此现象是阴阳之气对血液流行的影响，虽然有脉在髓的相关论述，但也仅用来形容脉位之深，而与实物之髓无关。从现代医学角度来看，虽然存在骨髓造血布散全身的现象，且已证实四时脉的存在[2]，但尚无法证明两者之间存在紧密关系。
1.3 血实骨髓 《难经·十二难》中提出五脏脉绝于内应补其肝肾的观点[3]29。宋代王惟一在《难经集注》中给出相关解释：“肾肝在下，通于地气，以藏精血，最于骨髓。”“最”有聚集之意，藏于肝肾的精血，聚于骨中以养髓。故内虚应从肝肾入手。明代《医学入门·脏腑条分》认为“心通五脏系……输其血气，渗灌骨髓”，心汇聚一身之血气，输血以灌渗骨髓。清代《诊脉三十二辨·辨脾胃脉》论及“脾则裹血……播敷各脏，长养骨髓”，认为进入骨髓的血来自于脾。历代医家的诸多观点中关于血的来源各不相同，但去处是一致的，都认为血入骨髓。并且血的充盈与否，会影响骨髓的状态。《脉诀乳海·弦脉指法主病》指出骨髓由血充养，精血不足会出现手足酸痛等症状[4]72。
除了将髓归为奇恒之腑外，后世更多医家还是将髓视为一种人体生命活动所需的物质。《灵枢·海论》中将髓海、血海、气海、水谷之海统称为“四海”[5]70，髓海不足，会出现头晕、耳鸣等症状。此时的髓与血、气等均为人体所需的物质。
2.1 髓血同源 古代医家认为，髓血均由水谷精微所化。《医林改错·津门、津管、遮食、总提、珑管、出水道记》指出营养物质可分清浊，清者“入髓府化髓”，浊者“入血府随血化血”。《外科证治全书·内景》提出“精者化血脉或骨髓”，饮食入胃后化为人体所需营养物质，精者化为血液或骨髓，浊者则下入小肠。
2.2 髓血均由四肢八溪出入 《素问·五藏生成》曾提出“诸髓者皆属于脑……诸血者皆属于心……此四肢八溪之朝夕也”的观点，认为髓会于脑，血归于心，二者皆通过四肢八溪出入运行。后世医家在注释《黄帝内经》时也表示，脉、髓、筋、血、气为5种血气，但对髓与血运行的通道有着不同理解。隋代杨上善认为八溪即八脉，髓与血随八脉流经全身[6]254。明代张景岳则认为四肢即两手两足，八溪则为双侧肘、腋、骻、腘这8个关节，髓与血等5种血气在四肢与关节中流行交会[7]144。清代医家则将其与五脏相联系。张志聪表示四肢八溪不单纯指肢体，而是与五脏密切相关[8]40。姚止庵直言，四肢指脏腑经络，八溪指气血筋脉流经的通道，髓与血通过五脏流注全身[9]85。
2.3 髓血化生 隋代《诸病源候论·数岁不能行候》认为“生血气不足者，即髓不充强”，血是生成髓的关键。明代赵献可在《医贯·内经十二官论》中提到“精者化为血脉，以成骨髓”，其认为精微物质入心化血，以血生髓。而后世医家如宋代许克昌、毕法二人，于《外科证治全书》中在此基础上进行阐发，认为饮食精微同时可化髓血二物。除了直接研究髓血之间的转化关系外，医家也会借助髓血之外的物质进行研究。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肝是藏血之器，髓生肝亦可以理解为髓可化生血液。若是肝藏血功能受累，肝血不足，则会导致髓亏，出现头晕等症状。《类经·五脏所合所荣所主五味所宜所伤之病》记载：“发为精血之余，精髓充满，其发必荣。”髓的充盈与否影响发的荣枯，髓的状态会影响血的状态，由此可以推断髓可影响血。明代《普济方·五常大论》记载：“髓者精之根……精者血之本。”通过对髓—精—血三者之间的研究，间接认识到血由髓化。
骨为髓府，故许多医家借骨研究髓血关系。“骨空”首见于《黄帝内经》。“空”与“孔”相通，即窟窿、孔窍之意。骨空可分成两类：一种为“大骨空”，即由骨围绕而成的孔洞；
一种为“小骨空”，即骨中的孔洞。随着解剖学的发展，人们对“骨空”的研究逐渐深入，各时期“骨空”所代表的意义不完全相同，骨空理论的发展也间接推动人们对于髓血关系的认识。
3.1 由骨形成的孔洞 《素问·骨空论》中“骨空”用于表示两骨间的空隙，有腧穴位于其中，胻骨空、股际骨空、尻骨空，分别指的是犊鼻、曲骨与八髎[1]220。骨空中除腧穴外，还有血脉流经，尽管书中未记载，但结合现代解剖知识，可知这些地方均存在重要血管。此后，医家逐渐认识到人身上下有许多骨空。从隋代《黄帝内经太素》中“此骨空种数所在难分，此皆可知者，不可知者故置而不数也”，到清代《黄帝素问直解》中“骨孔，周身骨节之穴孔也”和《黄帝内经素问集注》中“骨空者，节之交三百六十五穴会，络脉之渗灌诸节者也”，人们对于骨空的认识愈发全面，也明确骨空处有血脉灌渗，气血经骨空循行出入，沟通人体内外。
3.2 骨中孔洞 骨空也可指骨自有的孔洞，即骨髓腔。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”针对此过程，张志聪认为营养物质入骨空后，需通过脊骨空，上入脑髓所在的头骨空以达滋养脑髓的作用[8]327。清代石芾南《医原》：“营血之精者，得肺气以敷布之……内行骨空化髓。”一部分精微物质通过肺朝百脉的方式进入骨空化髓。明代《本草乘雅半偈》认为骨髓是由水谷之精于脾中所化，通过血脉运输至骨空后凝聚成髓[10]71。清代高士宗从疾病角度论述髓血关系，指出痹证发病机理为“血外行而不得反其骨空”，血遇风邪导致其凝于外在皮肤血脉，不能在骨空中进行正常的髓血交接，故成痹证。《医灯续焰》关于骨空的形态描述更为具体，“骨空，骨中之细孔，如鬃眼者，所以通血液之渗灌”[11]206，这与现代解剖知识相符。但医家受当时解剖水平所限，无法正确认识血流走向，因此即便知道血与髓可以通过骨空相互交流，仍无法直接得出髓可生血、血自髓出的观点。
医家对于髓血关系进行长达数千年的研究，从髓与血的解剖联系、功能作用，得出髓血互化等理论。明末清初，西医解剖进入中国，中外医者共同译制《泰西人身说概》与《人身图说》[12]，人们对于髓血关系又有了新的认识。
4.1 西医解剖对中医髓血关系的影响 唐容川在《中西汇通医经精义·例言》中说：“宋元后人所绘与人身脏腑真形多不能合”，西医解剖对中医理论发展提供了很多帮助。但西医解剖强调实体器官，而中医藏象学说则是对器官及与其位置上相邻、功能上相关的其他组织所形成的整个系统的形态功能的概括。两种不同的归类方法必然导致对同一物质的不同见解。中医将骨髓、脑髓、脊髓均称为“髓”；
西医中髓仅代表骨髓，骨髓与脑髓、脊髓并非同种物质，三者也并无直接联系。中医和西医虽然均认为“血”为血管内红色物质，但对其来源和功能的认识存在一定差异。医家们认可西医“心有管窍可生血回血”[13]11的观点，却也指出其不知肾可通精化髓[13]17等不足；
提出“灵机记性不在心在脑”的观点，却也指出西医“论髓特详，而无治法”的缺点。19世纪末，西方医者发现人尸体肋骨挤出物中含有有核血细胞，提出骨髓造血的观点[14]。这个发现为中医研究髓血关系提供了新思路。
4.2 基于“髓生血”的现代髓血理论 中医借鉴西医发展自身，取其精华去其糟粕，辅以实验研究，得出现代髓血理论，血液病也多从髓血论治。李恩[15]发现中医与西医对于“肾”的描述有一定相似性，故基于“肾藏象”，提出“肾—骨—髓—血—脑”一体论假说。吴志奎依据“肾生髓，髓生血”理论假说，组方“益髓生血颗粒”，改善骨髓造血微环境，治疗地中海贫血[16]。赵宗江等[17]在前人基础上完善“肾髓系统”假说，“髓化血”就是其中的关键，该理论认为肾生髓，髓生血，而血又将骨髓、脊髓、脑髓联系在一起。郝晶等[18]以“补髓生血颗粒”，通过补肾填精、益髓生血之法治疗慢性再生障碍性贫血。黄世林研制“复方黄黛片”，通过诱导白血病细胞凋亡、促进骨髓造血达到治疗白血病的目的[19]。刘姚姚等[20]采用补肾解毒通络方修复白血病小鼠骨髓微环境，促进造血干细胞增殖分化。
医家对于髓与血关系的探究可追溯至《黄帝内经》，其中有关髓血关系的论述经后世医家发展逐步形成3条分支。一是髓为奇恒之腑，血为精微物质，以此为基础，张志聪推导出血附于骨髓循行全身的过程，宋明清多位医家提出血可出入并充养骨髓的观点。二是髓血同为精微物质，除王清任等医家认为二者有共同来源外，历代医家对于四肢八溪即髓血出入通道的认识也从浮于表面到逐步与五脏相连，并确定髓血之间存在转化关系。三是髓居于骨中，医家以骨为视角观察髓血关系，从先秦到清代，人们对于骨空的认识不断细化，逐步提出髓与血在骨空中进行交流的观点。3条分支起源时间相近，发展也并驾齐驱，诸多医家同时对多个观点继承发展，甚至同一著作中也可见到对不同观点的记载。明末清初，西医传入中国，医者对于髓血关系有了更清晰的认知，观察到骨髓造血的过程。医家将两种体系对髓血相近的描述进行整合，逐步形成以“髓生血”为主的髓血理论分支。4种观点现代医家均有研究，其中治疗由骨髓病变所引起的血液病，多以现代髓血理论为主。
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