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夏晶颖 张倩
脓毒症是由感染引起的全身炎症性反应，是ICU常见的急危重症之一，病死率达36%～55%，早期评估脓毒症病人病情及预后，及时给予个体化治疗有重要意义[1-2]。老年营养风险指数(GNRI)可反映老年住院病人的营养状态，与病人死亡风险有关，常用于评价病人的预后[3]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)与降钙素原(PCT)是反映机体炎症反应的敏感指标，在脓毒症病人中水平升高，其中降钙素原清除率(PCTc)对感染性疾病,如脓毒症、肺炎等病人预后的判断有一定价值[4-5]。GNRI、PCTc、NLR联合用于脓毒症病人预后的评估尚未见报道，本研究旨在探讨GNRI、PCTc、NLR对老年脓毒症病人短期预后的预测价值。
1.1 研究对象 选择2018年10月至2021年11月本院收治的97例脓毒症病人作为观察对象，其中男58例，女39例，年龄60～87岁，平均(70.35±5.72)岁。根据病人28 d生存情况分为死亡组(42例)和存活组(55例)。死亡组感染部位：肺部25例，腹腔12例，泌尿系统3例，中枢神经系统2例；
存活组感染部位：肺部31例，腹腔15例，泌尿系统5例，中枢神经系统4例。
纳入标准：(1)符合脓毒症诊断标准[6]；
(2)入院时间>72 h且临床资料完整；
(3)年龄≥60岁。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、结缔组织疾病者；
(2)入院前接受血钙、维生素D治疗者。
1.2 研究方法 收集病人一般资料(年龄、性别、高血压史、冠心病史、糖尿病史)、ICU住院时间、机械通气时间，平均动脉压(MAP)、APACHE Ⅱ评分等。
GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(体质量/理想体质量)。男性理想体质量=0.75×身高(cm)-62.5；
女性理想体质量=0.60×身高(cm)-40。
病人入院24 h内进行PCT及血钙等生化检查，治疗24 h后再次检测PCT水平，计算PCTc=(PCT0 h-PCT24 h)/PCT0 h×100%。
根据病人入院24 h内检测血常规结果计算NLR，NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。
2.1 2组一般资料比较 死亡组病人APACHE Ⅱ评分显著高于存活组(P<0.05)；
2组病人年龄、性别、高血压史、冠心病史、糖尿病史、ICU住院时间、机械通气时间、MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组一般资料比较(n,%)
2.2 2组病人GNRI、PCTc、NLR比较 死亡组GNRI及PCTc显著低于存活组病人(P<0.05)，NLR显著高于存活组(P<0.05)，见表2。
表2 不同预后脓毒症病人GNRI、PCTc、NLR比较
2.3 GNRI、PCTc、NLR与APACHE Ⅱ评分相关性 Spearman相关分析显示，GNRI、PCTc与APACHE Ⅱ评分呈负相关(r=-0.357、-0.401，P<0.001)，NLR与APACHEⅡ评分呈正相关性(r=0.367，P<0.001)。
2.4 GNRI联合PCTc、NLR对脓毒症病人短期内死亡的预测价值 GNRI联合PCTc、NLR预测脓毒症病人短期内死亡的AUC为0.850(95%CI：0.763～0.914，P<0.001)，敏感度为85.71%，特异度为72.73%，均高于GNRI、PCTc、NLR单独预测。见图1，表3。
图1 不同指标预测脓毒症病人短期内死亡的ROC曲线
表3 GNRI联合PCTc、NLR对脓毒症病人短期内死亡的预测价值
脓毒症症状复杂，主要受感染类型、治疗方法以及合并高血压、糖尿病等基础疾病等多种因素的影响，易引发脓毒性休克及多器官功能不全，导致病人死亡率增高，因此准确评估病人病情、给予合理的治疗方案对于提高病人生存率具有重要意义[7]。
GNRI是通过病人体质量与白蛋白水平就可获得的指标，用于评价老年住院病人营养状况，能够预测住院老年人的死亡，目前GNRI对老年癌症及放化疗、心力衰竭、维持血液透析等多种疾病病人的预后评估均有一定临床价值[8-9]。PCT是降钙素前肽，正常状况下，体内含量极低，在感染性疾病如重症肺炎、脓毒症病人中水平升高，在病情严重程度、预后、疗效评价方面具有较高临床价值[10-11]。NLR是评估机体全身炎性反应的重要指标，脓毒症发生时，在炎症因子刺激下，中性粒细胞迅速增高，募集到炎性反应部位，而淋巴细胞凋亡使机体处于免疫抑制状态，二者比例失衡[14-15]。本研究结果显示，死亡组病人GNRI及PCTc显著低于存活组病人，NLR值显著高于存活组病人，提示GNRI、PCTc、NLR与脓毒症病人预后有关。研究显示，脓毒症病人GNRI水平越低，出院后再入院的风险就越高，死亡脓毒症病人24 h的PCTc明显下降，PCTc对病人短期预后有一定预测价值[14-15]。本研究与报道结果类似，其可能的原因是脓毒症病人经历了严重的炎症反应和免疫抑制，蛋白分解代谢增加，导致病人营养不良，GNRI降低，脓毒症感染产生的内毒素及细胞因子使血清钙流入细胞间隙引起PCTc降低，感染还导致病人体内中性粒细胞增多，淋巴细胞异常凋亡，二者平衡遭到破坏。
APACHEⅡ评分是ICU内评价疾病严重程度的常用指标[16]。本研究显示，死亡组病人APACHEⅡ评分显著高于存活组，与以往报道结果一致，表明病情严重的病人死亡率高。相关性分析显示，GNRI、PCTc与APACHEⅡ评分呈负相关性，NLR与APACHEⅡ评分呈正相关性，提示GNRI、PCTc、NLR可映病人病情严重程度，进而对其预后评估有一定指导意义。研究显示，GNRI可用于评估脓毒症病人预后，是脓毒症病人28 d预后的独立预测因素[17]。本研究通过ROC曲线分析发现，GNRI、PCTc、NLR对脓毒症病人短期内死亡有一定预测价值，但单独诊断敏感度与特异度均不高，GNRI联合PCTc、NLR预测脓毒症病人短期内死亡的AUC为0.850，敏感度为85.71%，特异度为72.73%，提示联合GNRI、PCTc、NLR对于预测脓毒症病人预后有一定价值，在临床上对病人进行早期积极治疗具有指导意义。本研究纳入样本量较少，GNRI、PCTc、NLR预测脓毒症病人预后的价值仍需扩大样本量做进一步研究。
综上所述，老年脓毒症病人GNRI、PCTc降低，NLR升高，三者联合检测对老年脓毒症病人短期死亡有一定的预测价值。
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