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[摘要] 目的：通过68例慢性咳嗽患儿的临床分析，总结慢性咳嗽患儿发病原因，及年龄分布特点。方法：回顾分析2006年10月～2008年10月本院收治的68例慢性咳嗽患儿的临床资料。结果：咳嗽变异性哮喘27例，肺炎支原体感染13例，呼吸道感染和感染后咳嗽14例，胃食管反流性咳嗽（GERC）8例，上气道咳嗽综合征3例，支气管异物2例，结核感染１例。8~12个月5例，13～24个月10例，25个月～3岁20例，4～6岁27例，7～14岁6例。结论：儿童慢性咳嗽病因多见于咳嗽变异性哮喘、肺炎支原体感染、呼吸道感染和感染后咳嗽、胃食管反流性综合征和上气道咳嗽综合征。年龄特点为多见于2～6岁。不同病因有不同的年龄分布特点。
[关键词] 儿童；慢性咳嗽
[中图分类号] R725.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2008）1２（a）-０25－０2
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，甚至有不少患者出现严重的焦虑和抑郁症状，并给家长和社会带来额外的经济负担。
慢性咳嗽是指咳嗽为呼吸系统的唯一或主要症状，咳嗽持续时间4周以上[1]，X线胸片无明显病变者。咳嗽时产生胸内压和腹内压增加，可以影响心血管、神经、胃肠道、泌尿生殖、肌肉骨骼和呼吸系统等，导致多种并发症。常见并发症包括感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等。由于慢性咳嗽病因复杂，患儿常常被误诊误治，病程长达数年，导致他们日常生活和学习受到严重影响,慢性咳嗽是儿科常见病症，病因复杂且诊断标准不一。笔者回顾分析本院门诊2006年10月～2008年10月无肺部基础疾病的慢性咳嗽患儿68例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
68例患儿，男35例，女33例；年龄8个月～14岁，其中8~12个月5例，13～24个月10例，25个月～3岁20例，4～6岁27例，7～14岁6例；咳嗽持续时间4周至1年不等。入选标准：咳嗽症状持续4周以上，以咳嗽为唯一或主要症状。
1.2方法
1.2.1详细询问病史，喂养史，既往疾病史、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史、预防接种史，近期有关的检查和治疗情况等。
1.2.2进行全面体检。
1.2.3据病史、体检提示的诊断线索进行相应的辅助检查，无明确诊断线索者首选胸部Ｘ线检查、肺功能测定、过敏原检测及耳鼻喉科体检，PPD试验，必要时进行胃食管反流及支气管镜检查或诊断性治疗，逐步评估。各种疾病诊断标准和治疗方法参照《儿科慢性咳嗽诊断与治疗指南》[１]。
2结果
2.1慢性咳嗽的病因分布
见表1。常见病因的临床特点：①咳嗽变异性哮喘。本组２７例，其诊断标准参照儿科学教材[2]，以学龄前和学龄儿童为主。秋季和春季多见。本组病例中有湿疹史20例、过敏性鼻炎病史10例，有过敏性家族史7例，IgE增高15例。②肺炎支原体感染。本组13例。用青霉素类、头孢类抗生素治疗无效，大环内酯类有效，并根据痰涂片或咽拭子检测出肺炎支原体或ELISA测支原体抗体阳性及病史特点等确诊6例。以5～8岁儿童多见。秋冬季发病多见。③呼吸道感染和感染后咳嗽。根据诊断标准[1]，并排除支原体、衣原体感染及过敏性疾病、支气管异物、肺结核等。本组确诊14例。以1～3岁儿童多见。④胃食管反流性咳嗽（GERC）8例。是因胃酸和其他胃内容物反流进食管，导致以慢性咳嗽为主要临床表现，超过8周以上，胸部X线摄片正常。其中4例年龄在1岁以下，有溢乳史，或食奶呛咳史。⑤上气道咳嗽综合征，过去称鼻后滴漏综合征（PNDS）[３]。是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉部、或反流入声门及气管、导致以咳嗽为主要表现的综合征。儿科引起上气道咳嗽综合征的常见疾病为慢性鼻炎（过敏性和非过敏性）、慢性鼻窦炎及腺样体炎。本组３例。年龄为3～14岁。⑥支气管异物２例，其中1例误吸入一无色透明中空的塑料笔帽，普通X线检查未能发现，经支气管镜检查取出。⑦结核感染1例，为外来打工人员子女，无卡介苗接种史。
2.2患儿年龄分布特点
见表1。1岁以内少见，1～6岁呈随着年龄增加呈增多趋势，多集中在2～6岁，6岁以后逐渐减少。1岁及以内多见胃食管反流综合征，1３～2４个月以呼吸道感染和感染后咳嗽为主，４～6岁多见咳嗽变异性哮喘、肺炎支原体感染，上气道咳嗽综合征多见于４岁及以上。
3讨论
咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，此类患儿咳嗽病程中无喘息，常被临床忽略而误诊。病初大多按呼吸道感染治疗，用抗生素治疗无效。本组27例经支气管扩张剂，肾上腺皮质激素吸入治疗后，咳嗽渐减轻至停止。上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽原因之一，其炎性分泌物经鼻后滴流，刺激咽后壁引起咳嗽。诊断必须重视请耳鼻咽喉科会诊行鼻部检查、摄华氏片等。治疗包括控制感染，局部皮质激素吸入治疗[3]。本组3例经耳鼻喉科协助治疗，咳嗽症状减轻至消失。支原体感染近年来逐渐增多，咳嗽可以是支原体肺炎的突出症状，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1～4周，肺部体征不明显，甚至全无[2]。临床表现不一，咳嗽形式多样，诊断应根据临床诊断、MP-IgM、冷凝集试验等综合判断。本组13例患儿予大环内酯类抗生素治疗后均治愈。
小儿免疫系统功能发育尚未健全，尤其是呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，故小儿易患病毒性、细菌性等反复呼吸道感染，而出现呼吸道感染和感染后咳嗽，且每次感染均需消耗免疫物质，常致继发性免疫低下，秋冬及冬春之交气候骤变、疲劳可使患儿免疫功能更加低下。治疗除抗感染外，使用免疫增强剂是治疗的关键，同时应进行健康宣教。本组１4例患儿经抗感染，给予胸腺肽，免疫球蛋白，转移因子等免疫支持综合治疗后咳嗽逐渐减轻，直至停止。
胃食道反流时由于反流的酸性食物刺激食管中下段黏膜感受器，通过迷走神经反射引起支气管痉挛；或者食管内容物微量吸入喉或气管、支气管直接剌激气道受体触发迷走反射，使气道收缩，引起咳嗽[5]。因此，对有消化道症状的慢性咳嗽患儿要考虑到此病的可能，及时行钡餐检查、24 h食管pH测定等检查确诊，并进行相应治疗。本组8例经改进哺乳方式并给予抗酸抗反流治疗后，症状均缓解。本组患儿1岁以下5例，有经常溢乳和食奶呛咳史。与患儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差有关。婴儿胃呈水平位，而幽门括约肌发育良好，因自主神经调节差，易引起幽门痉挛而出现呕吐。另外婴儿吮奶时吞咽空气过多，易发生溢乳[2]。
小儿处于动态发育之中，不同年龄阶段慢性咳嗽的病因也有明显差异，这就增加了诊治的复杂性和个体差异性。1岁以下患儿慢性咳嗽发病率低，与其体内尚存从母体携带的各种抗体，不易被感染有关，1岁以后抗体水平逐渐下降，感染几率随之增加，发病率增加。6岁以后，患儿抵抗力逐渐提高，适应外界能力增强，患病率相应降低。由于儿童活泼爱动，喜欢将小的物品含在口腔内，极易造成误吸。一些中空的物品不易造成气道梗阻和呼吸困难，因为可透X线，普通X线检查不易发现，造成误诊。病程迁延者，应及时作支气管镜检查。
总之，慢性咳嗽病因复杂，临床医生必须重视询问病史和详细检查，根据病史特点，选择相关的检查，如有典型病史可先行病因诊断性治疗。但应避免长期盲目使用抗生素和镇咳治疗。符合咳嗽变异性哮喘标准者，给予支气管扩张剂及激素吸入。支原体感染是儿童慢性咳嗽的主要原因之一，多见于年长儿童，青霉素或头孢类药物疗效差者，要查支原体抗体，并改用大环内酯类药物。及时请耳鼻喉科医生会诊，排除上气道咳嗽综合征，以免延误治疗。经过相应治疗后，咳嗽症状完全缓解，才能确定慢性咳嗽的病因诊断。结核近年发病率有所回升，长期的慢性咳嗽，要常规行PPD检查，特别是对有肺结核患者密切接触史者，更应全面检查，及时诊断。近年来学生学习压力增大，心因性咳嗽较前增多，诊断须排除器质性病变，心理治疗有效。
[参考文献]
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿科慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华儿科杂志,2008,46（2）：104-107.
[2]杨锡强,易著文.儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005.197,318.
[3]李丽,王宁宁,葛晓辉.鼻后滴漏综合征[J].国外医学耳鼻喉科分册,2005,29(3):164-166.
[4]胡仪吉.反复呼吸道感染诊断标准[J].中华儿科杂志,1988,26(1):41.
[5]中华医学会儿科分会消化学组.小儿胃食管反流病诊断治疗方案(试行)[J].中华儿科杂志,2006,44(2):96.
[6]郑福建.慢性咳嗽125例临床分析[J].中国医药导报,2006,3（27）：64-65.
（收稿日期：2008-11-13）
