【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
[摘要] 目的:比较两种腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVHa和LAVHb)和阴式全子宫切除术(TVH)的特点。方法:回顾性分析2006年2月～2010年1月于本院行全子宫切除术173例患者的临床资料,其中,LAVHa 55例,LAVHb 58例,TVH 60例。结果:各组患者均以子宫肌瘤、子宫腺肌症为主要病因,3组患者手术平均时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),但LAVHa组患者的平均出血量显著少于TVH组和LAVHb组(P0.05),but in LAVHa patients,the average blood loss was significantly less than the TVH group and LAVHb group(P孕10周者76例,有既往手术史者32例,在LAVH中比例分别为67.9%和28.6%。
1.2 手术方法
麻醉方式均采用硬膜外或气管插管全身麻醉,体位均为膀胱截石位。TVH是指完全经阴道将子宫切除并取出;LAVHa指在腹腔镜下完成处理子宫血管及少部分主、骶韧带;LAVHb指腹腔镜下处理子宫血管以上部分,余采用阴式操作[1]。均用“1-0”可吸收线经阴道连续锁边缝合盆腔腹膜及阴道,碘伏纱布填塞阴道。比较3组患者年龄、孕次、产次及平均体重、住院费用等一般情况;并根据麻醉单及手术记录、医嘱及护理记录,比较手术时间、出血量、子宫大小(以孕周表示)、术中及术后并发症以及术后住院天数等临床情况。
1.3 统计学方法
计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P0.05)。LAVHa和LAVHb费用增高是由于全麻费用比较高。
2.2 临床观察指标
LAVHa组比TVH组和LAVHb组的平均手术时间短,但差异无统计学意义(P>0.05),主要与手术熟练程度有关。LAVHa组患者的平均出血量显著少于TVH组(P0.05),见表1。
2.3 手术并发症
本资料中LAVHb并发症种类相对较多,包括膀胱损伤、出血、输血、转开腹手术等,主要是多选用了子宫周围有粘连、子宫内膜异位症、剖腹术史等患者。LAVHa组患者手术泌尿系统损伤并发症总体发生率为3.64%,稍高于LAVHb和TVH,均发生于开展此类腹腔镜手术初期,与操作者技术有关,总体并发症较其他两组少。其他较常见的原因有泌尿系统感染、盆腔血肿、术后病率等,详细并发症比较情况见表2。
3 讨论
阴式子宫切除术(TVH)利用天然孔道作切口,具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、腹腔干扰少及体表不留瘢痕等优点,随着手术技术的不断改进,国内学者报道最大子宫体积>24孕周,子宫重量达1 650 g,通过阴式子宫切除完成手术,但一般均需极好的手术操作技术和器械[2]。大部分临床医生认为子宫体积>10孕周时,单纯经阴道操作常有困难,骨盆条件仍是制约阴式手术的重要因素,术前需严格选择适应证。腹腔镜辅助阴式子宫切除术,弥补了单纯阴式手术不能允分了解盆腔情况的缺陷,还可以同时处理盆腔粘连、韧带、附件等病变[3]。但子宫的主要支持结构为宫骶韧带和主韧带复合体,LAVHb在腹腔镜下切断卵巢固有韧带、圆韧带,并不能明显增加子宫向下的活动度,主要操作仍在阴式,腹腔镜仅作为一个辅助手段,仅能判断盆腔内情况,故切除子宫体积、术中出血量及并发症情况同TVH[4]。LAVHa在腹腔镜下处理子宫血管及少部分主、骶韧带,经处理后子宫处于松弛状态,易于经阴牵出,扩大了阴式子宫切除术的适应证,适合较大体积子宫切除的患者。镜下操作并应用双极电凝或血管闭合器处理子宫血管,使止血确切,避免了阴式操作时线结滑脱的危险。还可用腹腔镜检查及时发现残端有无出血、血肿、损伤,出血发生率较其他两组均低。使用特殊举宫器械,可很好的暴露阴道穹隆,在操作时远离输尿管等重要器官,减少了热辐射导致的邻近器官输尿管或膀胱壁损伤的发生率。总之,LH作为微创手术,有着传统开腹手术不可比拟的优点,但价格昂贵,对器械及操作技术要求较高,故合理选择适应症是腹腔镜子宫切除手术成功的关键[5]。当有指征切除子宫时,应优先考虑创伤小、最经济的阴式途径,当怀疑子宫周围有粘连、子宫内膜异位症、患者阴道狭窄、剖腹手术史、同时需要处理附件、子宫体积较大经阴道手术有困难时再考虑加用腹腔镜辅助;当遇到盆腔粘连严重,影响视野暴露及镜下操作时,及时中转开腹手术是明智的选择[6]。大于14周的子宫仍选传统的经腹手术相对安全。
[参考文献]
[1]Jonathan S.Berek,著Brek & Novark 妇科学[M].14版.郎景和,向阳,译[M].北京:人民卫生出版社,2008:505-522.
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(收稿日期:2010-01-12)
