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文章编号：1009-5519（2008）11-1685-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 1 病例介绍 例1，男64岁，反复咳嗽、咳痰20余年。诊断慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，多次住院治疗。本次因为咳嗽、咳白色泡沫痰，量不多，体温38.5 ℃，在外治疗1周，用先锋V、丁胺卡那霉素、氧氟沙星等治疗病情无好转入院，住院后继续用氧氟沙星0.4 g、头孢噻肟钠3 g静脉滴注1日1次。住院第五天病情加重，体温在39.5 ℃以上，加用地塞米松10 mg静脉滴注，柴胡4 ml、安痛定2 ml肌肉注射，同时物理降温。仍持续发热，体温在39~40.2 ℃之间。查血常规：WBC 11.5×109/L、中性76%，胸片双肺浅阴影，肺部CT与胸片报告相同。痰培养无细菌生长，痰查抗酸杆菌3次阴性。患者口腔内颊膜见白色斑点。停用抗生素，试用抗真菌药物“氟康唑”治疗，首次剂量0.4 g静脉滴注，以后0.2 g静脉滴注。体温下降，病情好转。两周后复查胸片肺部大部分吸收，住院1月出院。出院诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿合并真菌性肺炎。
例2，男49岁，有慢性支气管炎史10余年，糖尿病5年。在外长期不正规服用抗生素、止咳药及降糖药，间断不正规服用强的松。本次因咳嗽、咳痰1周入院。胸片示双肺纹理增多，隔肌下移。给予头孢噻肟钠3 g、丁胺卡那霉素0.4 g静脉滴注1日1次，病情稳定。10天后病人感乏力、纳差、精神萎靡、稍活动后感头昏、胸闷。测血压120/84 mmHg，心电图示正常，血常规：WBC 12.0×109/L、中性78%，体温39.1 ℃。停用丁胺卡那霉素，改用氧氟沙星0.4 g静脉滴注，治疗3天后病情无好转，持续高热体温在40 ℃左右。病人感气促、咳喘。测血糖7.5 mmol/L，急转上级医院治疗。痰真菌培养阳性，诊断真菌性肺炎。
2 讨论
2.1 真菌感染可以发生在多种呼吸系统病的基础上，以慢性支气管炎、阻塞性肺气肿多见。据文献资料报道慢性支气管炎、阻塞性肺气肿占院内肺部真菌性感染的51.8%。在感染的易患因素中，常见的是长期应用抗生素、糖皮质激素，糖尿病也是一个易患因素。上两例均有肺部感染史，用抗生素时间长，呼吸系统防御屏障受损。呼吸功能不全，免疫功能低下。其中1例有糖尿病史及不正规服用糖皮质激素史。
2.2 肺部真菌感染的临床表现以及胸部X线片均无特异性。常与肺部原发病很难完全区分，早期诊断比较困难，给临床治疗带来一定的难度。早期明确诊断对病情的转归至关重要。在用抗生素的过程中病情恶化，持续发热、WBC升高，影象学不能解释的肺部浸润影，用一般细菌感染不能解释的肺部病变应考虑真菌感染的可能。痰真菌培养2次阳性以上结合临床可做出诊断。
2.3 目前针对真菌感染的治疗可选择的药物不多，主要有氟康唑、伊曲康唑、优立康、两性霉素B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素。
氟康唑治疗相对毒性低、半衰期长口服生物利用度高，在体内分布广泛，能达到较好的效果。在治疗真菌感染的肺部疾患的同时，注意提高机体免疫功能，合理选择抗生素，积极控制原发疾病和易患因素的综合治疗极为重要。
收稿日期：2008-01-31
