【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
药物洗脱冠状动脉内支架的应用是介入心脏病领域又一个里程碑。国外研究表明，其能够有效降低介入术后冠脉再狭窄发生率。在进行血管重建的冠心病患者中，约15%～20%的合并糖尿病的患者冠状动脉弥漫病变较多，狭窄程度严重，糖尿病影响经皮冠状动脉介入治疗患者的预后。然而，有关糖尿病对冠心病患者冠状动脉介入治疗的研究较少。本研究旨在评价药物洗脱支架治疗冠心病合并糖尿病的早期临床疗效。
1对象与方法
1.1对象2004年3月至2006年10月在我院住院治疗的232例冠心病合并糖尿病患者，随机分选取116例接受冠状动脉药物洗脱支架治疗，为药物支架组；116例年龄、性别匹配的患者接受普通支架治疗，为普通支架组。2组临床资料见表1。
1.2方法冠心病合并糖尿病患者的糖尿病的诊断标准为下述3项标准符合任意2项，或复查后得到同样结果：①有糖尿病表现，随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验2 h后血糖≥11.1 mmol/L。全部患者入院后均给予抗心绞痛和抗血小板治疗，包括口服阿司匹林100～300 mg/d，或氯吡格雷75 mg/d。对急性心肌梗塞、高危不稳定型心绞痛患者同时给予抗凝治疗，即普通肝素10U/(kg・h)，静脉滴注维持24～48 h，或低分子肝素�5 000� U/12 h，皮下注射3～7 d。糖尿病患者给予口服降糖药或注射胰岛素治疗。入院后3～14 d内行冠状动脉支架置入术。按照标准Judkins法进行冠状动脉造影检查及支架术。采用计算定量冠状动脉造影分析（QCA）测量冠状动脉参考血管直径和病变节段直径狭窄百分数。按ACC/AAA标准对病变分型，由两位经验丰富的心血管专科医师目测判定并决定治疗策略。采用标准方法行冠状动脉置入术。手术成功指残余狭窄＜20%，TIMI Ⅲ级血流，而且无严重心脏事件发生。全部患者术后长期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，口服6～9个月，皮下注射低分子肝素�5 000 U�，2次/d，3～7 d。急性心肌梗塞患者如无禁忌征，可同时口服ACEI和β受体阻滞剂治疗。
所有患者均经心血管介入门诊或电话定期随访。记录用药情况，一般情况及严重心脏事件，并依据加拿大心血管
协会（CCS）标准对心绞痛复发患者进行心绞痛分级。支架内再狭窄的判断标准为直径减少≥50%。
1.3统计学方法数据分析采用SAS6.12软件。连续性数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，发存分析采用Log-Rank检验。(P＜0.05)为差异有统计学意义。
2结果
2组冠状动脉病变程度、分型及支架置入情况见表2。药物支架组共置入176枚药物洗脱支架，而普通支架组共置入181枚非药物支架。2组支架置入的血管部位，支架长度和血运重建差异无统计学意义。2组支架置入术中均无发生严重并发症，手术成功率100%。
完全血运重建 92（79.3） 89（76.7）2组均随访6～12个月，随访期内药物支架组7例（6%）复发心绞痛，其中心绞痛CCS分级2级以上3例；普通支架组26例（22.4%）复发心绞痛，CCS分级2级以上11例。普通支架组心绞痛复发率显著高于药物支架组（P＜0.01）。药物支架组复发心绞痛的患者均在加强抗心绞痛药物治疗后好转，有2例再入院治疗，普通支架组复发心绞痛患者有23例再次入院治疗，其中5例再次支架置入治疗。药物支架组50例行冠状动脉造影复查，支架处通畅，无再狭窄发生。2组随访期间均未发生严重心血管事件，服用他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸脂类和钙离子拮抗剂比例2组间差异无统计学意义。
3讨论
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）问世以来，限制其治疗效果的再狭窄问题一直困扰着临床医师。冠状动脉内支架的出现辅以有效的新型抗血小板药物在很大程度上解决了再狭窄的弹性回缩、血管重塑和血栓问题，但新生内膜的增殖变得更为突出，成为支架内再狭窄的主要原因。近年来药物洗脱支架的出现在预防再狭窄方面取得了突破性进展。然而，冠心病合并糖尿病患者的治疗是PCI的难题，进行PC有较高的再狭窄率和再次PCI术后局部损伤表现为过度增强的增生反应。本研究以连续的系列样本为基础，分析冠心病合并糖尿病对选择性PCI操作及临床事件的影响。
糖尿病是冠心病的1个经典的危险因素，糖尿病患者发生冠心病的危险比非糖尿病患者显著增加。糖尿病患者C型病变、双支、三支病变发生率明显高于非糖尿病患者，同一支血管常多处受累，这表明合并糖尿病的患者冠状动脉受累广且弥漫病变较多，狭窄程度较重，与以往的研究一致。本研究还显示糖尿病患者置入的支架直径显著小于非糖尿病者，预扩张球囊长度、预扩张球囊直径、预扩张球囊充盈压力及最长充盈时间均显著大于非糖尿病者。这可能是糖尿病患者常累及小血管，其靶血管往往较小，另一方面是糖尿病患者冠状动脉病变常弥漫，靶病变的参考血管直径往往被低估了。尽管有研究证实，冠状动脉支架术相对于单纯球囊成形术能显著减少糖尿病患者的术后6个月再狭窄率和心脏事件发生率，但是与非糖尿病患者比较其远期疗效仍不理想。文献报道，合并糖尿病患者冠状动脉支架术后6个月再狭窄率和1年心脏事件发生率均显著高于非糖尿病患者。
冠状动脉内支架术再狭窄率高达20%～30%，药物洗脱支架通过携带抑制平滑肌细胞增生的药物，抑制新生内膜增生，达到进一步预防再狭窄的发生，而应用于临床，我院应用雷帕霉素药物洗脱支架治疗冠心病合并糖尿病取得了较好效果。雷帕霉素药物洗脱支架表面一层聚合物控制雷帕霉素释放速率，雷帕霉素为一大环内酯类抗生素，具有较强的免疫抑制作用，其为脂活性药物，易于穿透细胞膜，其与胞质受体（FKBPn）结合，可使P27KIPI蛋白表达增强并抑制PBb蛋白磷酸化，从而阻断细胞增殖周期（G1～S），抑制平滑肌细胞增殖和移行，预防支架置入后再狭窄。本研究结果显示雷帕霉素药物洗脱支架操作成功率高，所有患者住院及随访期间均未发生MACE，可见其安全性。
近年来有文献报告，雷帕霉素药物洗脱支架能显著降低冠状动脉支架内再狭窄率。对近期公布的SIRIUS试验中一糖尿病Ⅱ组资料分析发现，合并糖尿病患者置入雷帕霉素药物洗脱支架能减少再次血运重建率，提高无心脏事件生存率，同时与非糖尿病患者比较，糖尿病患者的无心脏事件存活率差异无统计学意义。本研究中，在冠状动脉介入治疗前3 d给予积极的抗血小板及抗凝治疗，术后用低分子肝素抗凝，并口服阿司匹林及氯吡格雷，有效的预防再狭窄。雷帕霉素药物洗脱支架作为日益广泛的药物支架，其能明显抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，并具有一定的抗炎作用。在欧洲和美国应用Cordis公司的Crphper支架，进行一系列再狭窄的临床试验，其中RAVEL研究在糖尿病患者药物支架组和普通支架组再狭窄率平均有明显升高，这与我们观察的结果相似。
本研究随访结果显示，冠心病合并糖尿病患者应用药物洗脱支架治疗早期即可取得较好的临床疗效，与普通支架比较，药物洗脱支架能显著改善糖尿病患者的预后，并降低心脏事件的发生率，提高1年无心脏事件存活率。因此对冠心病合并糖尿病进行冠状动脉介入治疗应尽量选用药物洗脱支架。
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