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[摘要] 目的：探讨肩难产的高危因素及对新生儿的影响和预防处理。方法：对本院2006年1月～2010年12月住院分娩发生肩难产的17例产妇及新生儿进行回顾性分析，了解其发生肩难产的高危因素及对新生儿的影响，以及预防处理。结果：17例肩难产中巨大儿8例，妊娠期糖尿病5例，高龄产妇3例，过期妊娠2例，孕妇肥胖2例；新生儿中锁骨骨折3例，臂丛神经损伤1例，青紫窒息6例，苍白窒息3例，吸入性肺炎4例。结论：巨大儿、妊娠期糖尿病、高龄等是肩难产发生的主要因素，对新生儿产生不良的影响。
[关键词] 肩难产；高危因素；新生儿影响；预防处理
[中图分类号] R714.4 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）06（a）-044-02
Shoulder during childbirth 17 cases clinical analysis and processing
ZHANG Shuqing, JIAN Yanhong, CHEN Rufang, HUANG Shuyu
Department of Obstetrics and Gynecology, the First People′s Hospital of Foshan City, Guangdong Province, Foshan 528000, China
[Abstract] Objective: To explore the risk factors and shoulder childbirth of neonatal influence and prevent processing. Methods: From January 2006 to December 2010 inpatient delivery dystopia of 17 cases occur shoulder maternal and newborn were analyzed retrospectively, understand its happen risk factors and shoulder during childbirth, and the influence of newborns to prevent processing. Results: 17 cases shoulder during childbirth huge son gestational diabetes in 8 cases, 5 cases, women over 3 cases, expired in 2 cases, pregnant women obesity gestation 2 cases; neonatal collarbone in 3 cases, 1 case of brachial plexus injury, 6 patients, pale, black and blue suffocate suffocate in 3, 4 cases aspiration pneumonia. Conclusion: Great son, older gestational diabetes, etc. Are the main factors of shoulder during childbirth happen for newborns, have a bad effect.
[Key words] Shoulder during childbirth; Risk factors; Neonatal influence; Preventive treatment
肩难产发生于阴道分娩过程中，是阴道分娩的少见的并发症。肩难产虽然是产科不常见的分娩并发症，但由于其常在胎儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，如果操作不当可引发新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等严重后果，甚至死亡。因此，所有从事分娩接生的医务人员都必须做好处理这种难以预见的产科急症的准备，早期预测、识别和正确处理肩难产是非常重要的。下面就本院2006年1月～2010年12月孕产妇的分娩情况，以及出现的肩难产发生率，处理方式及结局做如下分析：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年1月～2010年12月住院分娩总数为14 936例，经阴道分娩总数为8 663例，其中，17例发生肩难产，初产妇13例，经产妇4例，高龄产妇3例，发生率占阴道分娩的0.19%。巨大儿8例，体重为4.00～4.35 kg，分娩前1周B超提示胎儿体重为3.5～3.8 kg，均要求阴道试产，占47%。妊娠期糖尿病5例，血糖控制良好，其中3例为巨大胎，占29%。2例过期妊娠，2例孕妇均较肥胖。所有患者第一产程进展较顺利；第二产程延长趋势伴宫缩乏力，羊水Ⅰ～Ⅱ度，监测胎心早期减速，行负压产4例。
1.2 肩难产的诊断标准
胎头娩出后至胎肩娩出时间超过60 s时，诊断为肩难产。启动肩难产处理程序。
1.3 诊断为肩难产后的处理程序和方法
诊断为肩难产后，立即启动肩难产处理程序，增加援助人员，评估会阴切开与否，必要时做双侧会阴切开；继而采取屈大腿法，抬高孕妇双腿，尽量使大腿贴近腹部，将孕妇的髋部屈伸，使大腿压向腹部。耻骨上压胎儿前肩法，手法同心肺复苏、作用力应能使前肩内敛，一开始持续振动样用力，时间30～60 s。进行旋肩法助产，娩前臂，翻转孕妇，使四肢着床，利用重力，娩出后肩。并准备胎儿吸氧，产妇备血等抢救措施。
2 结果
2.1 新生儿状况
经启动肩难产程序处理后，17例肩难产中新生儿中锁骨骨折3例，臂丛神经损伤1例，青紫窒息6例，苍白窒息3例，吸入性肺炎4例，给予对症处理，预后良好，未发生其他并发症。
2.2 发生肩难产的因素分析
17例肩难产中巨大儿8例，妊娠期糖尿病5例，高龄产妇3例，过期妊娠2例，肥胖2例。
3 讨论
3.1 肩难产概念和发生率
传统的肩难产定义[1]是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产，现有些研究提出将胎头―胎体娩出时间超过60 s或者需要使用助产术娩出胎肩来定义。肩难产发生率低，国外报道为0.15%～0.6%，国内报道为0.15%[2]124-125。
许多肩难产在产前难以明确诊断，加之发生率较低，所以在临床上不能出现一些肩难产的相关因素，就停止阴道分娩。这样产科人员，在接产过程中更应该对肩难产的出现以及处理程序熟悉明了，切忌慌乱、盲目处理。
3.2肩难产的一些易发高危因素
3.2.1 巨大儿临床实践中发现肩难产的发生与胎儿体重呈正相关，其中巨大儿是肩难产的一个主要的危险因素。[巨大儿是指出生体重（BW）≥4 000 g[3]]据统计肩难产患者中有44%～64%的新生儿BW＞4 000 g；当BW＜4 000 g时，肩难产的发生率约为1%；当BW≥4 000 g时，其发生率为3%～13%；而BW＞4 500 g时发生率则为14%～35%。
3.2.2 并发糖尿病孕妇合并糖尿病的孕妇如果血糖没有得到控制，容易出现巨大儿，胎儿的特点是皮下脂肪组织厚，软组织多，尤其是肩部肥厚，所以在同样体重的情况下，此类肩难产的发生率较高[4]。文献报道并发糖尿病的孕妇肩难产的概率是正常孕妇的6倍，因此在对合并糖尿病的孕产妇进行阴道分娩时，要引起高度注意，做好应对肩难产的准备工作。
3.2.3 孕前肥胖或孕期体重增加超量此类产妇由于产道软组织肥厚，是肩难产发生的高危因素之一[5]。
3.2.4 过期妊娠这种情况下，如果胎盘功能良好，胎儿继续生长发育，使胎儿的体重增加，致使发生肩难产的风险增加。
3.3 肩难产的产程处理注意
一旦发生，即应指导产妇停止屏气用力，寻求其他产科医生、麻醉师、儿科医生的帮助。采用孕妇膀胱截石位，高抬孕妇双腿，尽量靠近腹部，耻骨联合上加压法，侧屈胎头法，后肩娩出法等。有资料显示单独使用该法可成功处理42%的肩难产[6]，但应注意避免过长或过度使用，因为耻骨联合软骨关节表面组织和周围韧带可能会过度伸展而受损。许多肩难产患者需要应用数种操作方法来解除嵌顿，Stallings SP等[7]发现1/3之多的肩难产患者需要两种以上操作方法，常用的是体位法加旋转法，两者的共同目的是使胎儿的双肩符合母体骨盆的左（右）结构路径[8-9]。如果使用这些方法4～5 min肩难产仍不能解除，那可能存在双肩肩难产或者后上肢肩难产，遇到这些难以处理的肩难产可以使用冒险的操作方法，如Zavanelli还纳法、耻骨联合切开术或者子宫切开术，但这些对母婴危害极大，一般不建议使用。还有，应避免在施行处理肩难产的操作时增加腹压，因产妇直接用力已不能娩出胎肩，增加腹压仅仅是重复这种力量，并且只会进一步冲击耻骨联合后面的胎前肩，另外增加新生儿的损伤风险。产科医生应对孕妇产前、产时做好充分的评估，根据临床检查，宫高、腹围及B超测量各径线资料估计胎儿大小，非糖尿病孕妇胎儿体重≥4 500 g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4 000 g，正常女性骨盆，为防止肩难产对母儿产时损伤应行剖宫产结束分娩[2]123-124。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-04-29）
