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[摘要] 目的 观察外科治疗成人房间隔缺损并肺动脉高压的疗效。方法 回顾性分析2004年1月至2009年6月13例房间隔缺损并肺动脉高压的患者手术资料。结果 术后心律、血压均平稳,呼吸辅助通气12～24h,均痊愈出院,随访(32.67±7.63)个月,活动正常,口唇发绀及下肢水肿消失。心功能Ⅰ级5例,Ⅱ级8例。X线胸片示心影缩小,心胸比率降至(0.55±0.12)。超声心动图右心房及肺动脉内径明显缩小,肺动脉收缩压降至(21.42±4.39)mmHg。结论 房间隔缺损并肺动脉高压患者效果满意,应尽早手术治疗,围术期应合理地处理以降低手术死亡率和并发症的发生。
[关键词] 房间隔缺损; 肺动脉高压; 成人; 外科治疗
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-140-02
Surgical Treatment of Adult Atrial Septal Defect and Pulmonary Hypertension:A Report of 13 Cases
YANG Wendong LI Yongsheng ZHANG Wenlong ZHONG Biao
Chest Surgery,Huizhou City Central People’s Hospital,Huizhou 516008,China
[Abstract] ObjectiveTo observe the effect of surgery on adult atrial septal defect and pulmonary hypertension. MethodsA retrospective analysis was made of surgical data 13 cases of atrial septal defect and pulmonary hypertension from Jan. 2004 to June 2009. ResultsThe heart rate and blood pressure in 13 cases were stable ,breathing assisted ventilation and 12 ~ 24h,and all were discharged,with(32.67±7.63)months of follow-up,normal activities,disappeared lips cyanosis and lower extremity edema. Five cases showed grade I cardiac function and 8 cases,grade II cardiac function. X-ray film showed reduced heart,and the cardiothoracic ratio was decreased(0.55±0.12). Echocardiograms showed that the right atrium and the pulmonary artery diameter were significantly reduced and the pulmonary artery systolic pressure reduced to(21.42±4.39)mmHg. ConclusionThe surgical treatment of atrial septal defect and pulmonary hypertension as soon as possible shows satisfactory results and the perioperative treatment should be reasonable in order to reduce operative mortality and complications.
[Key words]Atrial septal defect; Pulmonary hypertension; Adults; Surgical treatment
成人先天性心脏病约占所有先心病的30%,而房间隔缺损则占成人先心病的54%。长期心房水平分流,使右心系统处于高容量负荷状态,以致常合并肺动脉高压,这是造成手术风险和影响治疗效果的重要因素[1]。2004年1月～2009年6月我们对13例房间隔缺损并肺动脉高压的患者进行了手术治疗,效果满意,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
13例中,男5例,女8例,年龄36～57岁,平均(48.68±4.58)岁。均有不同程度的活动后胸闷心悸,出现轻度口唇发绀7例,夜间不能平卧5例,无症状体检时发现2例。查体:胸骨左缘第2～3肋间可闻及2～4级收缩期杂音,双下肢浮肿6例,肝肿大7例。心功能NYHA分级:Ⅱ级2例,Ⅲ级6例,Ⅳ级5例。心电图示房颤5例,不完全右束支传导阻滞6例,ST-T段改变3例。X线胸片提示肺血管纹理增多,肺动脉段明显突出,右心房明显扩大,心胸比率0.60～0.80,平均(0.68±0.21)。超声心动图检查示中央型10例,上腔型1例、下腔型2例;缺损直径1.62～3.83cm,平均(2.12±0.62)cm。肺动脉收缩压32～67mmHg,平均(38.65±12.36)mmHg。术前两周和围术期均经过强心、利尿、扩血管治疗,控制心衰或改善症状,房扑、房颤伴快速心室率,应用洋地黄类控制心室率在100次/min以下,口服的阿司匹林等抗凝药须在术前5 ~ 7d停用。
1.2 手术治疗
取胸骨正中切口,在浅～中度低温体外循环下进行,心脏不停跳手术3例,其余均阻断主动脉。心肌保护方法为经主动脉根部灌注4℃ ThomasⅡ冷晶体停搏液或冷血停搏液,心脏周围放置冰泥,以保护心肌。切开右心房,房间隔缺损直接缝合4例,补片修补9例(其中应用涤纶片3例,自体心包片6例)。同时行二尖瓣置换2例,动脉导管结扎2例。排气后开放升主动脉及上、下腔静脉,心脏自动复跳。心脏复跳后应用前列腺素E1等扩张肺动脉以降低肺动脉阻力,同时应用多巴胺、异丙肾上腺素等正性肌力药物提高心肌收缩力、稳定循环,术后保持呼吸道通畅,应用呼气末正压呼吸(PEEP)。应用涤纶片修补或有房颤的患者,应口服阿司匹林或潘生丁低度抗凝治疗。
2 结果
主动脉阻断时间16～68min,平均(29.12±9.56)min,体外循环时间37～87min,平均(52.27±11.39)min。术后心律、血压均平稳,呼吸辅助通气12～24h,应用前列腺素E1 32～80h。均痊愈出院。随访6～50个月,平均(32.67±7.63)个月,活动正常,口唇发绀及下肢水肿消失。心功能Ⅰ级5例,Ⅱ级8例。X线胸片示心影缩小,心胸比率降至0.52～0.61,平均(0.55±0.12)。超声心动图右心房及肺动脉内径明显缩小,肺动脉收缩压降至18～38mmHg,平均(21.42±4.39)mmHg。
3 讨论
房间隔缺损是较常见的一种先天性心脏病,临床主要表现为活动后心慌、气短、乏力、咳嗽等[2]。成年人房间隔缺损有无必要手术矫治,一直以来存在分歧,其焦点是闭合房缺是否能延长患者寿命,据目前的研究资料,尚没有明确结论。但是多数临床报道表明,任何年龄段闭合房缺都是有益处的,其理由是:从房缺的自然病程看,几乎不存在自行闭合的可能,长期左向右分流会增加心、肺负荷,最终演变成肺动脉高压和右心功能不全,甚至Eisenmenger综合征;室上性心律失常(房早、房扑及房颤等)和栓塞的发生机会随着患者年龄的增高而明显上升,合并房扑、房颤者卒中机会增加4～7倍;继发严重肺部感染、心内膜炎;近年来随着手术水平的提高及围手术期管理的完善,只要无手术禁忌,手术安全系数很高,手术死亡率几乎为零。因此,应积极手术治疗。
本文13例手术效果良好,均痊愈出院,平均随访(32.67±7.63)个月,活动正常,口唇发绀及下肢水肿消失,心功能明显改善,心影缩小,右心房及肺动脉内径明显缩小,肺动脉收缩压下降。手术应该注意到:①术前准备。由于长期心房水平左向右分流,致使右心系统容量负荷增高,术前都存在不同程度的心功能损害、心律失常、房室瓣功能障碍和肺血管阻塞性病变等,影响术后恢复[3]。因此,术前应常规作强心、利尿、扩血管治疗,强心治疗以洋地黄类正性肌力药为主,术前运用小剂量的血管扩张剂如前列腺素E1等改善右心功能和动脉血氧饱和度,增加肺血管的反应性。运用广谱抗生素控制充血性心力衰竭引起的肺部感染。合理的吸氧治疗低氧血症,但只能间断使用,因为氧气是肺血管扩张剂,可降低肺血管阻力,增加左向右分流量,加重充血性心力衰竭。②术中处理。合并动脉导管未闭,宜先分离、结扎,再行转流;伴有引流量大的左上腔,宜插管引流;自体心包片组织相容性好,术后栓塞发生率较低、不需抗凝,是首选的修补材料;术前有房颤者影响手术的预后和心功能的恢复,易并发血栓形成和栓塞,房缺修补同时可行迷宫手术[4]。③术后处理。房缺并肺动脉高压患者术后血液动力学不平稳,各种刺激均会引起肺动脉压力的升高,导致血流动力学波动,可以适当延长呼吸机使用时间,充分供氧,维持PaO2>100mmHg,PaCO2
