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【摘要】 心脏性猝死是指各种心脏原因引起的、从出现症状或症状加剧1 h内发生的死亡[1]。心肌缺血性损伤甚至心肌坏死引起心肌电不稳定易致室颇猝死。冠脉痉挛引起心肌缺血损伤,坏死导致心肌电不稳定易致室颤猝死。恶性心律失常及心脏性猝死的早期预测对于其防治十分重要。只有早期预测、早期防治,才有可能降低其病死率。最有效的无创心电信息检测方法之一就是动态心电图,而动态心电图的多项检测指标特别是心率变异性对心力衰竭、心梗患者心律失常事件和猝死的预警作用已得到普遍认可[2]。�
【关键词】
心脏性猝死;心肌缺血;心力衰竭
作者单位:714300陕西省潼关县人民医院内一科
1 资料和方法
选择在我院就诊的男性患者1例,54岁,胸闷气促、咳嗽加重3 d入院,既往无心脏病史,极度疲乏无力,血压120/75 mm Hg,两肺无�音,呼吸音正常,心率68次/min,心律齐,符瓣膜区未闻及异常杂音。X线胸片正常。心电图检查:窦性心律。
2 结果
入院后第2天行动态心电图检查,约晚21:00出现心前区闷痛,随后血压急剧下降,突然出现频发房早,心率减慢,直至出现窦性停搏,心室起搏消失,晚23:00患者死亡。动态心电图回放,见图1。
图1 患者的动态心电图
A:发作前动态心电图记录,窦性心律;B:T波高耸,QRS波增宽;C:重度窦性心动过缓、QRS波明显增宽;D、E:室性心动过速;F:心室扑动,QRS波波幅降低;G:心室颤动;H:心脏停搏
3 讨论
心脏性猝死临床并不少见,以心室颤动诱发的心律失常为多,约占80%,其余20%由其他的心血管疾病引起。如先天性冠状A异常、Marfan综合征、心肌病、心瓣膜损害及原发性电生理紊乱。心肌病中以肥厚型和扩张型的心肌病多见[3]。动态心电图检查为检测心脏猝死提供了有价值的诊断方法。但经动态心电图证实的心脏性猝死并不多见。室颤是绝大多数心脏性猝死的致命性心律失常,已被大家所认识。发生心脏性猝死的患者,室颤绝大多数是由室性心动过速转变而来,而原发性窒颤并不多见[4]。很多心脏性猝死的发生机制是心脏电活动跨室壁复极离散度增大而诱发的室速、室颤。以长QT综合征为代表:ⅠKr、ⅠKs 离子流的外流减少,诱发的早期后除极、晚期后除极可触发2相折返。其在心电图表现为QT 间期延长,QT 间期长短交替、T波交替、T波顶点到T波终点的间距(Tp-Te)延长和QT离散度增大等,这些表现在临床上还可由心室肥厚、陈旧性心梗、慢性心衰和各种药物所引起。 以Brugada 综合征为代表,心外膜Ito增加时,可使动作电位的穹窿消失,并与心内膜心肌细胞的2相电位差增大,形成J波和ST段抬高,进而诱发2相折返性室速、室颤。心电图在这一过程中则表现为J点抬高或J波形成,ST 段抬高,还可能与T波的升肢融合形成弓背向下图形,但QT间期正常或偏短等。这些表现还可见于急性冠脉综合征超急性期的J波形成、早复极综合征和特发性室颤等[1]。
近年来,动态心电图对心脏性猝死早期预警指标的临床研究也取得很大进展,主要指标有触发性室性心律失常(室性早搏发生频率、非持续性室速)、心率变异性、QT间期异常、QT离散度(QTd)、心率震荡、T波电交替及心室晚电位等。动态心电图在心力衰竭心脏性猝死中的预警作用:心衰是一种复杂的临床症侯群,是各种原因心血管疾病的终束阶段,多见于冠心病特别是老年人。并且与心脏性猝死密切相关。许多研究表明,心衰患者发生快速室性心律失常特别是非持续性室速与猝死的危险性有关。研究发现,心脏结构改变和功能障碍的器质性心脏病患者,如果非持续性室速阵次多(特别是多形性室速)、QRS波群时限明显增宽、频率快,同时又有复杂性室早,其心脏性猝死的危险性大。Doval等对严重心衰患者的研究表明,伴非持续性室速者总体病死率和猝死率增加明显,成对室早的存在会提高总体病死率和增加猝死率。在心衰猝死中室性心律失常的频发及复杂的程度与存活组有明显差异,提示非持续性室速与成对室早的频发是严重心衰患者总体病死率和猝死增加的一项较可靠预警指标。心率变异性是指心率快慢随时间所发生的变化,是反映自主神经对心脏调节的客观指标。心率变异性测定有助于了解自主神经功能在心脏病发病机制中的作用,判断心脏病变的程度稠J预后以便选择合理的治疗。对急性心梗后猝死危险性的预警作用则以长时程为优,而以SDNN为最佳标准。目前认为心率变异性是心脏性猝死的独立预警指标。但主要用来预测与自主神经调节障碍有关的心律失常事件。QT间期是心室除极和复极过程的表现。一般认为,QT间期的正常值为320~440 ms,但随心率不同QT间期也不同,由于QT间期延长,容易发生各种室性心律失常特别是尖端扭转型室速,在临床上表现为晕厥和猝死。心率震荡是指在室早发生后,窦性心率出现短期波动的现象,既有短暂的心率加速,也有短暂的心率减速过程,是自主神经对单发室早后出现的快速调节反应,它反映了窦房结双向变时功能。也是近年来发现的一种与恶性心脏事件有密切关系的心电现象。国内有学者的研究证明心率震荡的预警作用优于众多传统指标,推断心率震荡可能成为评价心梗患者自主神经功能状态、独立预测心梗高危患者的新指标[2]。
总之,动态心电图能为心源性症状的识别提供心电信息,反映患者心律失常发生心脏性猝死的危险信号,提示临床医生及时发现并纠正心律失常,减少心脏性猝死的发生。
参 考 文 献
[1] 崔长琮.重视心电图在心脏性猝死防治中的价值.临床心电学杂志,2007,16(1):1.
[2] 钟杭美.动态心电图预警心脏性猝死.临床心电学杂志,2007,16(5):352-355.
[3] 尹咏梅,郑月来,王利鸣,等.心脏性猝死115例临床因素分析.实用心脑血管杂志,2002,10(5):268.
[4] 王玉山,华伟,陈新.动态心电图证实的医院外心脏性猝死一例.中华心律失常学杂志,1997,1:66.
