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[中图分类号]R714.21 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2010)17-0037-04 复发性自然流产(reeurrent spontaneous abor-tion，RSA)是指自然流产连续发生3次或3次以上。它是育龄妇女常见的妊娠并发症，发生率约为5％。其发病因素复杂，除遗传、解剖、内分泌、生殖道感染等因素外，免疫因素也是造成自然流产的重要原因。免疫因素分两种：自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型通常可以从患者体内检出各种自身抗体，主要是抗磷脂抗体(antiphospholipid anti―bodies，APA)，APA是一组能与多种含磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，包括狼疮抗凝抗体(Lu―pus anticoagulant antibody，LA)及抗心磷脂抗体(antieardidipin antibodies，AcA)。AcA是导致磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)的主要原因，也是导致反复自然流产的一个重要原因。研究报道APS患者的抗心凝脂抗体(AcA)识别的是血浆中的磷脂结合蛋白B2糖蛋白I(B2－GPI)，而非心磷脂本身，B2－GPI是ACL的主要靶抗原，因为多数患者Anti―B2GPI水平与AcA水平显著相关。目前研究普遍认为，B2－GPI抗体诊断APS的特异性高于抗心磷脂抗体(aCL)，但是，B2－GPI抗体与自然流产的关系未完全明确。
1 B2-GPI
1.1 B2－GPI的结构B2－GPI是肝细胞产生的存在于血浆中的一种糖蛋白，由Schultzer于1961年最初发现。在血浆中B2－GPI参与组成乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白等，并参与脂肪的代谢和转运，故称为载脂蛋白H(apoH)，相对分子量为50 kDa。x线晶体衍射发现，B2－GPl分子具有5个功能区，从蛋白质分子的氨基端(N端)到羧基端(c端)依次命名为I～V区。I～Ⅳ区结构相近，每个区域大约由60个氨基酸残基组成。c端的V区结构含有82个氨基酸残基，在其末端存在一个约由20个氨基酸残基组成的环状结构，该区由311位的丝氨酸～317位的赖氨酸共7个疏水性氨基酸残基形成疏水性袢，插入到细胞膜脂质双层中，这对于B2－GPI与磷脂的结合非常重要。B2－GPI主要与带有负电荷的磷脂结合，即磷脂酰丝氨酸(Ps)结合，但二者之间的亲和力较低。抗B2－GPI抗体与B2－GPI结合，则可以使磷脂表面的B2－GPI浓度升高，促进B2－GPI与细胞膜表面磷脂的稳定结合，从而使凝血相关蛋白等竞争膜上有限的结合位点。B2－GPI存在于磷脂结合位点和抗磷脂抗体结合区，是抗凝脂抗体与凝脂结合必需的辅助因子。近年研究发现，B2－GPI是抗磷脂抗体的主要抗原，与相应抗体(B2－GPI抗体)在抗磷脂综合征的病理机制中发挥重要作用。
1.2 B2－GPI的生理功能(1)构成脂蛋白。(2)激活脂蛋白酶，B2－GPI是低密度脂蛋白(LPL)的激活剂，在ApoCⅡ存在的前提下，能够明显提高LPL的活性。(3)参与凝血过程的调节，B2－GPI被认为是一种天然的抗凝剂，在体外有明显的抑制血凝的作用。B2－GPI能与血小板结合，使磷脂带有负电荷，降低凝血因子Xa、V a、Ca2+与凝血酶原的结合能力，从而抑制凝血酶的活性。它还能特异地调节腺苷酸环化酶的活性，从而抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集。另一方面，B2－GPI还作为一种血浆抑制因子，抑制活化蛋白c的抗凝作用，抑制内源性纤溶活性，抑制人凝血因子Ⅻ(FⅫ)的活化并影响人活化凝血因子Ⅻ(FXlIa)的功能。纤溶酶可切断B2－GPl分子中赖氨酸(Lys)317一色氨酸(Thr)318间的肽键，形成微缺的B2－GPI，导致第五功能区失活。这种微缺的B2－GPI可与纤溶酶结合并抑制纤溶酶的生成，在纤溶机制中起负反馈的作用。除了上述几点以外，B2－GPI对于清除体内的凋亡细胞，维持机体的稳态存在一定的作用。以往认为B2－GPI是天然的抗凝物质，近来研究发现B2－GPI在多个环节上参与凝血和纤溶过程，这种血浆蛋白同时具有抗凝与促凝活性。
2 B2－GPI抗体
2.1 B2－GPI抗体与血栓形成B2－GPI与B2－GPI抗体形成的复合物诱导内皮细胞活化，从而诱导炎症分子和黏附分子等的表达，是血栓形成重要的危险因子。B2－GPI及其抗体具体促进血栓形成的机制还不十分清楚。目前研究认为，可能与以下机制有关：①干扰抗凝系统活化蛋白c的抗凝作用；②活化血管内皮细胞及血液单核细胞，表达各种促凝物质；③与血小板结合，活化血小板；④B2－GPI坑体与B2－GPI结合，抑制其自身的抗凝作用；⑤B2－GPI可与氧化修饰的低密度脂蛋白(oxLDL)结合成复合体，继而被B2－GPI抗体识别和结合。多数研究倾向认为B2－GPI抗体与动脉血栓形成更具有相关性。B2－GPI可能参与了APS患者的动脉粥样硬化形成，在动脉粥样斑块形成的基础上发生血小板粘附、聚集导致局部动脉管腔狭窄。
2.2 B2－GPI抗体与内皮细胞活化B2－GPI在胎盘滋养层血管、脑血管等不同解剖部位血管内皮细胞(EC)上均有表达。2000年Ma K使用亲和提纯法分离并测定与B2－GPI结合的内皮细胞表面膜蛋白分子，通过氨基酸序列鉴定证明是膜联蛋白Ⅱ(annexinlI)，膜联蛋白Ⅱ在自然条件下以单体的形式与膜结合，是一种血纤溶酶原／组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t―PA)的受体，利用表面胞质团共振分析技术(SPR)发现B2－GPI与膜联蛋白Ⅱ问具有高亲和力。B2－GPI抗体结合B2－GPI并诱导其二聚化，引起细胞表面膜联蛋白Ⅱ发生交联或集积，在此过程中通过NF―KB途径活化核内某些基因的转录，引起细胞黏附分子、组织因子、细胞因子／趋化因子的表达明显增加，内皮细胞向促凝及促炎症的表型转变。内皮细胞激活后，影响膜表面蛋白c、蛋白s抗凝系统的生理功能，内皮素I的合成增多，并诱导细胞凋亡。这些研究表明了B2－GPI抗体有可能通过促进内皮细胞表面膜联蛋白Ⅱ发生交联或聚簇并活化内皮细胞。
2.3 B2－GPI抗体与血小板减少血小板减少主要与以下几方面因素有关：①APA抗体促进血小板的活化；②APA与血小板膜上的磷脂结合导致单核一吞噬细胞对血小板的摄取破坏增加；③血栓形成过程中消耗大量血小板，进一步引起数量下降；④存在血小板抗体。血小板在聚集时会生成释放血小板因子IV(PF4)，PF4能与肝素形成复合物PF4－Hc以中和肝素的抗凝血作用，B2－GPI抗体可以识别并攻击PF4－Hc，产生血液凝集作 用，血小板大量凝集，数量减少。
2.4 B2－GPI抗体与反复自然流产2001年Richard M报道不明原因的习惯性流产与不明原因胚胎死亡的患者与健康对照组比较，IgA型B2－GPI抗体阳性率高，而这些患者测定狼疮抗凝物与IgG型ACAb阴性。因此测试这些抗体可以确定一些用传统的实验不能确定的APS妇女。不明确的是这些抗体是直接的病因还是妊娠失败的结果。IgA B2－GPI抗体在血栓和妊娠疾病患者中阳性率较高，这提示IgA B2－GPI抗体检测对APS具有一定诊断价值。2004年PL Meronit报道通过测定抗凝脂抗体(如狼疮抗凝物)、抗心凝脂或B2－GPI抗体了解其与流产的联系，发现它不仅仅是诊断的工具，也是导致流产的原因。支持这一观点的有力证据是将抗凝脂抗体注入妊娠动物体内，可导致胚胎的再吸收，其等同于人类胚胎流产。血栓形成明显不能解释所有的流产，已经提出抗体直接介导对滋养层的损害，在合体细胞分化过程中，滋养层细胞膜的阴离子磷脂能黏附B2－GPI，被APA识别，一旦结合，强烈干扰滋养层细胞成熟，因而导致胎盘缺陷。2004年孟文珍研究122例不明原因习惯性流产的患者，B2一GPI IgA、IgG、IgM型抗体阳性率明显高于正常对照组，差别有统计学意义。认为对不明原因习惯性流产的患者做B，一GPI抗体检测，将有助于病因的诊断。2006年Walid Zammiti发现IgM型B2－GPI抗体与早期流产有关。同样w.Zammiti.N多变量回归分析发现IgM型B2－GPI抗体与早期流产有关。刘静珠发现RSA组B2－GPI抗体及其IgG型抗体阳性率显著高于对照组；IgM型抗体阳性率与对照组比较差异无统计学意义。2006年高金瑜研究100例复发性流产未孕妇女自身免疫抗体ACA、B2－GPI抗体、APE等与复发性流产的关系，发现这些自身抗体明显高于对照组，这些自身免疫抗体升高是导致复发性流产的原因。目前认为可能的机制是：①B2－GPI抗体与B2－GPI及血管内皮细胞膜表面的磷脂结合，使胎盘血管出现多发性的栓塞和血管收缩，胎盘血流量减少，形成血栓；②B2－GPI抗体能抑制前列环素(PGl2)的合成，增加胎盘血栓素(TXAz)，使PGl2／TXA2比值失调导致血栓的形成。而且PGl2是维持胎儿正常循环的重要因素，缺乏PGl2可能会导致胎儿循环障碍发生流产；③B2－～GPI通过其第五区域连接到滋养层，而且能够被B2－GPI抗体识别，这种抗体连接可下调滋养层细胞HCG的合成和分泌，从而导致胎盘功能的下降引起流产；④B2－GPI抗体与B2－GPI结合，增强了B2－GPI与磷脂表面结合的能力，竞争性拮抗活化的蛋白c的结合，从而阻碍蛋白c对活化的Fva的灭活，导致凝血功能亢进，血栓形成，造成绒毛微血管栓塞，引起胎盘发育不良，抑制胎儿发育，从而导致流产。
3 B2－GPI抗体导致反复自然流产的治疗及新进展
3.1 低分子肝索联合小剂量阿司匹林治疗这是目前国际上较为提倡的治疗方案。它们用于治疗APS，并不仅是因其具有抗凝作用。肝素能竞争性抑制B2－GPI与抗磷脂抗体的结合，保护妊娠的继续，减少炎症，促进植入，抑制补体的激活。服用阿司匹林可升高血液中白细胞－3(IL－3)的含量，研究表明IL－3有助于滋养细胞增生和侵蚀。且阿司匹林能有效地抑制血栓A2的生成，从而缓解血管收缩，降低血栓形成。因此肝素和阿司匹林的应用不仅能针对血栓形成，也可广泛的改善APS患者、尤其是APS孕妇及其胎儿状况。目前的研究表明，低分子肝素联合小剂量阿司匹林干预APS孕妇，妊娠成功率可达70％～85％。新型的低分子肝素(LMWH)较普通肝素，抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，生物利用度高达98％，量效关系明确，抗凝效果易于预测。在对胎儿的安全性方面，目前尚未发现LMWH引起胎儿畸形的报道；LMWH不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。应用肝素和阿司匹林时，应监测血小板数量、血小板聚集试验及其他相关出凝血功能指标。药物用量根据使患者APTT值保持为正常人群均值的1.5倍这一原则进行调节。肝素用量一般在10000～20000 Iu之间。阿司匹林宜使用小剂量，国外通常使用75 mg。部分学者建议一旦绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，即可服用阿司匹林；如果B超发现胎儿心跳后，就应自行皮下注射低分子肝素，5000 Iu，每天2次。由于肝素有诱导骨质疏松症的危险，所以不应延长使用时间。对于未发生过血栓，而出现过早妊娠失败的妇女，应在妊娠34周时停药。以往发生过妊娠晚期并发症的妇女，应该持续采用抗血栓治疗直至分娩前1d停药，如果需要急诊剖宫产，术给予鱼精蛋白稀释后缓慢静脉推注。若曾有血栓病史，也可产后应用预防血栓治疗。剖宫产可增加血栓的危险，手术期间应预防血栓形成。开始用肝素后，就应监测血小板数，开始3周每周检测1次，之后每4―6周监测1次。2006年徐亮报道阿司匹林适用于血小板聚集试验(PAGT)>78％和(或)血浆Ⅸ一颗粒膜蛋白(GMP一140)>20tzg／L的患者，建议阿司匹林25mg／d。若PAGT1.0 mg／L和(或)APTF 显示，使用泼尼松联合抗凝治疗较单用抗凝治疗效果无明显差异，并有诸多皮质激素所致的不良反应，因此应严格限制使用。糖皮质激素及免疫抑制剂不宜作为常规治疗。如果伴严重血小板减少、溶血性贫血，不宜使用抗凝药物，应考虑使用糖皮质激素，有时甚至需应用激素静脉冲击用药及血浆置换以有效控制症状，改善预后。
3.3 大剂量静脉注射丙种球蛋白疗法免疫球蛋白具有抗独特性抗体性能，可与T细胞表型独特型抗原结合，也可封闭Fc受体使补体灭活，抑制B细胞功能和增加T抑制细胞的功能。静脉应用大剂量免疫球蛋白后，可升高外周血细胞因子的水平，降低Thl／Th2淋巴细胞的比率，NK、CD56+及CD16－细胞活性均降低。因此认为免疫球蛋白治疗可调整外周血中Thl／Th2的平衡。近年来，国外报道少数病例采用大剂量丙种球蛋白(IVIG)疗法。用量为400～1000 mg／(kg・d)，也可与阿司匹林或肝素联合治疗，但疗效不高于上述方案，且有价格昂贵和血缘性感染的可能。2006年刘玉昆综合文献报道，IVIG在抗磷脂抗体阳性的RSA患者中的应用，一般联合肝素和阿司匹林，即妊娠后立即开始应用肝素5000 Iu皮下注射，每天2次，阿司匹林50 mg或75 mg口服，每天1次，在此基础上加用IVIG 400～500 mg/(kg・d)，连续]～3 d，间隔3～4周1次，治疗成功率在70％～100％。对于抗磷脂抗体阳性的RSA患者的治疗，在肝素和阿司匹林的基础上加用IVIG是否能明显提高妊娠成功率尚需大样本的随机对照研究，目前研究表明IVIG较其他治疗方法至少可降低母婴并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、胎儿生长迟缓等。
3.4 血浆置换法患者的血进行血细胞、血浆分离后，将血细胞回输患者，血浆弃掉，给以右旋糖苷或AB型血的血浆。
3.5 丹参治疗丹参注射液可通过抑制APA的产生而阻碍APA所致的血栓形成，这也是丹参用于治疗APS的重要理论依据。
3.6 白介素－3疗法 目前仅进行动物实验研究。从鼠APS模型发现血清中性粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子(GM―CSF)和IL－3水平下降，用小剂量阿司匹林治疗后，鼠血清中IL－3浓度升高，提示阿司匹林是GM―CSF的诱导剂，可刺激IL－3的产生，而这些细胞因子能促进胚胎植入和胎盘的生长发育。用重组IL－3治疗鼠APS，能减少鼠胚胎丢失，改善血小板数量和部分凝血酶时间，明显减轻鼠APS的症状。因此，IL－3有可能成为治疗APS引起复发流产的新途径。
3.7免疫治疗编码TNF－a的DNA通过载体被导人由B2一GPI诱发的实验性APS的BALB／C小鼠，在发病早期接受过TNF―aDNA疫苗的发病小鼠，其血清中抗B2－GPI抗体的滴度较对照组低，胎盘不良事件及血小板减少发生率及程度较对照组少，表明这种对TNF－a获得性免疫的途径，减轻了由TNF―a引起的内皮细胞活化及单核细胞粘附，在未来可作为APS的一种免疫治疗的手段。
3.8 多巴胺受体兴奋剂溴隐停(BRC)通过抑制垂体催乳素的分泌，能调节人和动物的免疫功能。在患APS的动物中注入用BRC治疗后，获得CD8，APS症状自行消除，提示BRC通过诱导CD8抑制淋巴细胞，从而产生免疫抑制作用。
4 小结
B2－GPI作为一种磷脂结合蛋白，是抗磷脂抗体的主要抗原。B2－GPI及其抗体在抗磷脂综合征的病理机制中，特别是血栓形成中的重要作用愈来愈受到关注。有必要深入研究B2－GPI及其抗体在自身免疫性疾病中的分子作用机理，加深对抗磷脂综合征的认识，从而更好地诊断、治疗和预防这类疾病。B2－GPI抗体与反复自然流产有关，因此，在临床工作中对不明原因习惯性流产患者做B2－GPI抗体检测，将有助于病因的诊断。从目前研究成果看，B2－GPI抗体在多个环节参与了APS发病。通过检测B2－GPI为提高APS的诊断提供依据，而针对该自身抗体的免疫治疗也应有光明的发展前景。
