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[关键词] 膀胱颈挛缩;尿路梗阻;排尿困难 [中图分类号] R691.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-114-01
1临床资料
患者女,63岁,因“进行性排尿困难1年余”于2008年2月27日入院。患者诉1年前开始无明显诱因出现尿急、尿频伴排尿困难,且进行性加重。近6d来下腹部胀痛,每天排小便20余次,每次数滴,急来我院,以“急性尿潴留”收住我院。查体:腹肌软,下腹部饱满,如8个月孕妇,压痛,无反跳痛,耻骨上可触及似球形肿物,血常规:红细胞2.81×1012/L,血红蛋白94g/L;肾功能:尿素氮37.39mmol/L,肌酐782.95μmol/L,B超示:集合系统分离约1.9cm,双侧输尿管全程扩张约0.9cm,于膀胱入口处明显狭窄,膀胱壁明显增厚,厚薄不均,未见结石及占位性病变。静脉肾盂造影示:双侧肾盂、肾盏显影呈积水表现,肾外形显示不清。膀胱颈部稍向膀胱内突出。拟诊为膀胱颈挛缩,急性尿潴留,梗阻性肾病,急性肾功能衰竭。
入院后给予导尿消炎等保守治疗,效果不佳,拔除尿管后仍出现尿潴留,有手术指征,于2008年3月14日上午在硬膜外麻醉下经耻骨上行膀胱颈楔形切除术,术后控制感染,补液,纠正贫血,用庆大霉素16万U冲洗膀胱(4～6)次/天,术后8d拆线并去除尿管,病人能自行解出小便,术后14d去除蕈状冲洗引流管。病人每天解小便5～6次,量基本正常。复查肾功:尿素氮12.18mmol/L,肌酐210.35μmol/L。病人出院后半月复查肾功正常。血红蛋白121g/L。随访至今病情平稳,小便基本正常,未复发。
2讨论
膀胱颈挛缩好发于中老年女性,按病因可分为两大类:先天性膀胱颈挛缩和后天性膀胱颈挛缩。先天性膀胱颈挛缩多见于青少年,常由于先天性自主神经发育异常致使膀胱颈神经肌肉结构不良、膀胱发育时中胚层组织退化不良致使括约肌增生肥大、先天性内分泌代谢紊乱致使膀胱颈继发增厚所致。后天性膀胱颈挛缩好发于中老年女性,常见原因包括各类相关手术术后瘢痕挛缩、后尿道炎、膀胱三角区炎等慢性局部炎症使膀胱颈部括约肌及其附近组织纤维化所致、偶可见于膀胱结核和膀胱血吸虫病、也可能与后天性内分泌代谢失调有关。根据病因不同,切除后镜下病理表现[1]也不尽相同,如膀胱颈部平滑肌纤维增生肥大,造成内口处的肌肉肥厚类似先天性幽门肥大症;膀胱颈部黏膜下炎性细胞浸润、黏膜水肿增厚,并有较大比例的鳞状上皮化生;膀胱颈部切片中可见增生的腺体,与男性前列腺增生相似;部分膀胱颈部的黏膜下层平滑肌为纤维结缔组织所代替而有纤维弹性组织的增生,致使膀胱颈变苍白僵硬且固定颈口变狭窄。
膀胱颈部挛缩的主要症状是渐进性排尿困难。早期表现为排尿延迟、尿流无力、尿线变细、尿频、夜尿增多等。后期逐步发展为排尿费力,出现剩余尿、急性尿潴留、遗尿、充溢性尿失禁、常合并尿路感染。晚期可因为未妥善处理导致上尿路扩张积水而影响肾脏功能,重者或合并感染者可致肾功能损害(如本病例:患者急性尿潴留,双肾积水,引起急性肾功能衰竭),预后不良。早期体征多不明显,后期经阴道触摸膀胱颈部可感到颈部组织有不同程度的增厚特别是尿道内留置导尿管时颈部组织的增厚感更为明显。中年以上妇女若出现上述症状者应优先考虑本病,同时结合膀胱镜检、X线检查、残余尿测定、尿动力学检查等,一般不难诊断。
膀胱颈挛缩治疗以手术为主,手术方式各异,如:①尿道扩张术:对残余尿量不多无感染肾功能良好的早期病人可用尿道扩张治疗。②经尿道膀胱颈电切术:适用于有明显膀胱颈挛缩以及保守治疗无效者。经尿道镜切除膀胱颈部肥大组织,现多用电灼热切法如经尿道刮除前列腺之肥大组织一样。③膀胱颈Y-V成形术:适用于严重的膀胱颈梗阻经尿道膀胱颈电切术治疗无效者可与膀胱颈楔形切除术并用。④膀胱颈楔形切除术:手术切开膀胱检,查膀胱颈部情况,如其组织肥厚,弹性差,尿道内口紧闭,指尖可探入但很紧,有时可见后唇向膀胱内突起即可将后唇切开黏膜,将黏膜下组织作楔形切除,缝合黏膜费利氏导尿管,留置牵引,压迫止血又可使膀胱颈部保持扩大,此手术之优点在于除对膀胱颈部解除梗阻之外可进一步了解膀胱内情况。本病人采取经耻骨上膀胱颈楔形切除术,手术效果好,随访至今未复发。
[参考文献]
[1] 白莉. 女性膀胱出口梗阻的诊治体会[J]. 中国医学创新,2009,6(15):167.
(收稿日期:2009-11-27)
