【www.zhangdahai.com--工作心得体会】
【摘要】目的:总结右腋下小切口心内直视手术后的监护经验,提高临床护理水平。方法:对78例经右腋下小切口行心脏矫治术患儿进行术前心理护理,术后加强循环系统的监测及呼吸道管理,预防肺部感染及肺不张,重视胸腔引流管的的护理,密切观察引流量、质的变化,做好疼痛护理。结果:本组78例患儿均顺利完成手术,病情稳定,顺利脱离呼吸机。术后未发生肺部感染,出血量少,疼痛明显减轻,切口愈合好,术后6-10天出院,出院时经超声心动图检查均未发现残余漏,未发生因护理不当而致的并发症。结论:右腋下小切口进行心脏矫治手术与传统正中切口手术护理方法不尽相同,术后尤其需要关注胸腔积液及肺不张的发生,加强呼吸道管理,重视引流管的观察与护理,是提高整体护理水平,确保手术安全成功的基础,是术后的护理要点。
【关键词】先天性心脏病;腋下小切口;心内直视手术;护理
随着体外循环手术安全性的提高,人们对手术的美观问题越来越关注,右腋下小切口手术纠治先天性心脏病具有损伤小、疤痕隐蔽、不破坏胸壁的完整性,防止术后鸡胸等优点[1]。我科自2006年8月-2009年8月共行此类手术78例,术后护理中,总结出右腋下小切口行心脏矫治与传统胸骨正中切口的护理重点有所不同之处。
1.临床资料
1.1 一般资料:我科从2006年8月-2009年8月,采用右腋下小切口治疗先天性心脏病共78例,其中男11例、女67例,年龄10月-6岁,平均年龄3.4岁,体重7-22Kg。其中室间隔缺损48例,室间隔缺损合并三尖瓣关闭不全3例,房间隔缺损25例,房间隔缺损合并部分型肺静脉异位引流2例。
1.2 手术方法简介:本组均采用右侧肩背部抬高,右臂上悬并固定于头架上,取右腋中线自第3肋至第5肋间作直切口,长约4-5cm,于第4或第3肋间进胸,沿膈神经前2cm纵形切口心包,上至升主动脉与心包反折,下至下腔静脉与心包反折,充分悬吊心包,暴露心脏,升主动脉及上下腔静脉插管,建立体外循环,转机完成心内畸形矫治,术毕关胸,直接缝合伤口,经右第7肋间置胸腔闭式引流管一根,手术完毕。
2.护理
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。与患儿建立良好的护患关系,消除患儿的陌生感及恐惧感。向患儿及家属详细讲解手术过程,说明右腋下小切口行心脏手术具有创伤小,愈后美观,疼痛减轻等优点,以取得患儿及家属的积极配合。
2.1.2 健康指导。保持病房内空气新鲜,每天通风2次,每次30分钟。减少家属探视,避免与有感染或患感冒的人接触,适当增加营养,保证充足的睡眠。向其说明经右腋下小切口开胸行心脏直视手术对右肺的挤压程度重于胸骨正中切口,可引起肺的挫伤,易导致肺部并发症,故指导患儿进行深呼吸,做有效的咳嗽、咳痰动作,以保持呼吸道的畅通,对术后肺功能的恢复至关重要。
2.2 术后护理。
2.2.1 循环系统的监测。持续心电监护,密切观察患儿心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压及体温的变化。根据血压、中心静脉压及尿量及时调整输液速度和输液量。严密观察尿量,适量使用利尿剂,保证患儿尿量在2ml/kg.h以上,及时补充血容量。
2.2.2 保持呼吸道通畅。经右腋下小切口行心内直视手术,对右肺损伤较大,术后早期易出现肺膨胀不全、肺不张等相关并发症。因此及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅、促进肺叶膨胀是术后护理的关键之一。患儿入ICU后要妥善固定气管插管,做好标记,严防滑脱。根据床边胸片,判断气管插管的位置是否恰当及有无肺不张,血、气胸等并发症,听诊双肺呼吸音,及时清除呼吸道分泌物,保持气道的湿化及通畅。根据血气分析及时调整呼吸机参数。当患儿麻醉清醒自主呼吸恢复,生命体征平稳,予逐渐撤离呼吸机,在血气满意的情况下,拔除气管插管改鼻导管湿化吸氧,流量2-3L/min,抬高床头30?,每日予超声雾化两次,定时翻身拍背,拍背时自下而上、由外向内,向肺门方向拍击,同时鼓励患儿咳嗽,以松动分泌物,促进分泌物排出和肺的膨胀。必要时辅助吸痰,氧饱和度维持在98%-100%。
2.2.3 胸腔引流管的护理。右腋下小切口行心内直视手术,因主要操作均位于胸腔,肺组织及胸膜反应较重,术后引流量偏多,要特别注意出血情况,妥善固定胸腔引流管,保持引流管的通畅,防止扭曲、脱落,勤挤管,密切观察引流量,颜色及速度,并观察有无凝血块,若引流量大于2ml/kg.h,颜色突然改变等应及时通知医生并作相应处理。根据引流量的情况于术后24-48h拔除胸引管。
2.2.4 疼痛的处理。右腋下小切口行心内直视手术无需劈开胸骨,创伤小,术后患儿疼痛感明显较胸骨正中切口轻。护理中当患儿感到切口疼痛时,予抚摸、安慰、分散注意力,鼓励其咳嗽时可用手轻轻压住切口以减轻疼痛[2]。疼痛明显且吵闹者予镇静剂或镇痛泵持续镇痛,使患儿安全度过术后疼痛期。
2.2.5 切口的护理。观察切口敷料有无渗血,因患儿腋下出汗较多故要保持局部皮肤清洁干燥,每日更换切口处敷料,防止切口感染。观察切口愈合情况,常规予抗感染治疗。
3.结果
全组均顺利完成手术,术后未发生呼吸系统并发症,胸引量为40-165ml,且术后疼痛明显减轻,切口愈合好,术后6-10天出院,出院时经超声心动检查均未发现残余漏,未发生因护理不当而致的并发症。
4.讨论
对行此类手术的患儿术后须严密监测循环系统,维持生命体征的稳定,加强呼吸道管理,给予沐舒坦雾化吸入,每日两次,定时翻身拍背,辅助吸痰,防止肺部并发症,重视胸腔引流管的观察与护理,注意胸腔引流的量、色、质的变化,减轻术后患儿的疼痛是提高整体护理水平,确保手术安全、成功的基础,也是手术后的护理要点。
参考文献
[1] 刘迎龙,张宏家,孙寒松,等.右胸外侧小切口小儿先天性心脏病畸形矫治术793例体会[J].中国循环杂志,2000.15(4):201.
[2] 李梅.16例小儿左腋下小切口动脉导管结扎术围术期护理.重庆医学,2009.3.38(5).
(作者单位:江苏省南京儿童医院心胸外科ICU 210008)
