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【关键词】 外伤性；膈疝；分析 外科外伤性膈疝往往由于缺乏特征性的X线征象，X线表现常类似胸部病变，而易误诊和漏诊。我院有2例经手术证实为外伤性膈疝患者，现报告如下。
1 病历摘要
1．1 例1:患者，男，38岁。因车祸于1999年8月18日来我院急诊科，检查后胸部正位X线检查显示右前外侧胸壁8～10肋骨骨折，胸腔少量积液。入住胸科。做肝、胆、胰、脾、肾彩超未见异常回声。3 d后做CT扫描检查，诊断右侧肋骨骨折，右胸腔少许积液，右下叶实变，胸膜少许肥厚粘连，肝、脾CT平扫未见异常。其后经过X线片和B超复查均无明显变化。患者于9月20日出现胸闷，右上腹疼痛、腹胀，进食后加重，X线片显示右膈肌升高，右胸腔少量积液，肝、胆B超检查未见异常回声，但患者症状持续加重，未引起临床医生重视，9月25日科主任查房时检查此患者，在肝上界胸腔内听到肠鸣音，这时才考虑有膈疝可能，再次行胸部X线检查，显示右膈升高，膈顶不光滑，右胸腔少量积液，做CT检查确认为外伤性膈疝。转入普外科。术中所见:肝左叶、少部分横结肠、大网膜位于胸腔，并见少许纤维蛋白凝胶，膈肌横裂约13cm，将脏器还入腹腔后修补膈肌，10月17日患者痊愈后出院。
1．2 例2:患者，男，30岁。2003年3月8日，患者在井下烧伤左面部、颈部及左手，住我院烧伤科。临床查体发现左髂腹外侧有1处开放创口，左季肋区可触及骨擦音，X线检查显示左侧第9～10肋骨骨折，胸腔少量积液。临床行开放创口清创缝合术。请胸外科会诊。胸带外固定，固定后左季肋区疼痛减轻。患者入院12 d后，一般状态欠佳，自诉胃区胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样物，请消化科会诊，会诊后初步诊断为胃炎，因患者自诉以前有过胃痛病史，用药治疗1周后，自诉胃区疼痛减轻，一般状态尚可。X线检查显示左膈肌轻度升高，膈顶模糊不光滑，左胸腔少量积液，在烧伤科继续治疗。4月10日患者自诉胃区疼痛加重，医生给口服药治疗，患者要求出院。告之患者定期复查。患者出院1周后胃区疼痛加重，吐出物为咖啡色，来我院门诊检查，行上消化道钡透检查，于空腹下透视见左上腹区有一大的液气平面影，于此影之外上方见有大小不一的数个环形影，而且观察过程中此影有变，左膈顶不清。服钡后见胃位于此影之内下方，胃底在下，胃体在底之左上方，且返折向右侧，球之顶部向外下。门诊X线检查，胃扭转、左侧膈疝。门诊以腹部闭合伤、陈旧性膈疝收入院。术中所见:胃扩张呈球形，结肠及部分大网膜均疝入胸腔。将胃、横结肠、大网膜还入腹腔，修补膈肌，15 d后患者痊愈出院。
2 讨论
外伤性膈疝可能与下列几种因素有关:①因为右侧有肝脏保护，肝脏较大是实质性脏器，膈肌较少发生破裂，即使膈肌发生破裂后短期内不一定形成膈疝；②严重的外伤造成膈破裂多数同时发生肝破裂，有的还来不及发现膈疝而患者已死亡；③右侧膈疝可根据膈肌裂口大小、疝入物不同或胸腔内的出血均可掩盖膈疝的X线征象。例2患者没有及时确诊与以下几方面有关:①该患住院时以烧伤为主，住烧伤科；②左髂腹外侧有一斜行开放创；③照片后有肋骨骨折和胸腔积液；④胸外科会诊后胸带外固定患者疼痛减轻。 总结以上2例延迟诊断的经验教训有以下方面:①临床医生没有严格病史问诊及查体，只依据X线的诊断报告；②当患者出现症状加重后，经治医生仍未引起重视；③当患者自诉胃区胀痛，呕吐物为咖啡色物时就应该引起重视，而只请消化科会诊，按胃炎治疗；④X线片显示膈肌升高时，膈顶模糊不光滑时也没认识到本病的可能，思路窄，对膈疝的诊断认识不足；⑤患者出院时没有复查X线片，临床医生也缺乏对本病的认识和理解。由于外伤性膈疝常合并其他复合伤，而膈疝轻微时可待几个月或1年后X线检查时被发现，有时与其他疾病很难鉴别。对患者要详细询问病史，临床检查要仔细，对怀疑有膈疝时，可做一些必要的检查和随访，以便及早诊断。
