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【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在诊治不孕症中的临床疗效。方法：回顾分析我院2004年5月~2007年4月腹腔镜诊治不孕症128例的临床资料。结果：128例不孕症中原发不孕32例，治疗后已妊娠11例，继发不孕86例，已妊娠34例，妊娠率达35%。不孕伴慢性腹痛43例，28例症状消失，15例症状明显减轻。结论：腹腔镜技术是女性不孕症检查和治疗的最重要方法。
【关键词】腹腔镜技术；不孕症；临床疗效
文章编号：1009-5519（2008）12-1794-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
不孕症患者是婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者；世界卫生组织把不孕症临床标准定为1年[1]。婚后未避孕而从未妊娠者为原发不孕，曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者为继发不孕。女方因素占60%，以输卵管因素和排卵障碍居多。我院从2004年5月开展腹腔镜手术以来，到2007年4月，成功治疗了128例不孕症患者，无中转开腹，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：128例中年龄21~42岁，不孕时间1~18年。1~2年不孕者经输卵管通液检查提示不通者，在主诉不孕中，无任何自觉症状及体征26例；诉慢性腹痛疑子宫内膜异位症、慢性盆腔炎43例；门诊行子宫输卵管碘油造影提示输卵管不通，伞部积液47例；伴月经异常12例，其中诊断多囊卵巢综合征药物治疗无效8例。其中原发不孕32例，继发不孕86例。
1.2 方法：采用电子腹腔镜，全部病例采用静脉全麻，行气管内插管用麻醉机维持通气。在患者脐轮右缘切开皮肤10 mm，穿刺气腹针进腹，注入CO2气体充气形成气腹，腹腔内压力维持在10~12 mmHg，置入腹腔镜。根据术中盆腔内病变情况，在下腹部建操作孔，进行相应的手术操作。
1.2.1 盆腔粘连72例：根据1994年加拿大粘连评分组（adhesion scoring group）提出的盆腹腔粘连评分系统标准，根据粘连的程度分：疏松粘连和（或）无血管性粘连46例，致密和（或）血管性粘连22例，组织之间的粘合4例；根据粘连范围分：粘连面积＜25%的50例，25%~50%的20例，＞50%的2例。常规松解盆腔粘连，尽量恢复盆腔正常的解剖关系，改善盆腔内部环境。可治疗由于输卵管粘连引起的输卵管扭曲导致的受精卵输送障碍，及卵巢包裹粘连导致的排卵困难，恢复正常的子宫位置，减轻患者腹痛等不适，促进怀孕。
1.2.2 输卵管异常78例，根据输卵管最低功能评分系统标准，评3分24例，评2分22例，评1分18例，评0分13例。行输卵管整形术包括：输卵管周围粘连分解术，输卵管造口或开窗术，输卵管伞端成形术[2]。改善输卵管的功能状态，恢复和重建输卵管正常生理解剖功能，使之不再影响其蠕动及拾卵功能，解除输卵管管腔梗阻，重新造口使之再通。
1.2.3 卵巢病变（排卵障碍）23例：卵巢增大，包膜增厚，表面光滑呈灰白色，无排卵征象，即多囊卵巢综合征（PCOS）12例；卵巢肿瘤11例，其中卵巢畸胎瘤5例，单纯浆液性囊肿6例。PCOS取卵巢组织送病检，明确诊断，并电灼卵巢打孔，每侧卵巢表面打5~8个，深5 mm，直径3~5 mm，可使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，使雌激素睾酮的水平下降，促进自发排卵，改善对促排卵药物的反应性。卵巢囊肿行囊肿剥除术，组织送病检证实诊断。
1.2.4 盆腔子宫内膜异位症（简称内异症）27例：其中腹膜型内异症8例、卵巢子宫内膜异位囊肿15例，深部浸润内异症4例。不育指数（EFI）在9~10分4例，5~8分16例，4分以下7例。腹腔镜下实施内异症病灶减灭术，卵巢内膜异位囊肿剥除术，盆腔神经阻断术。术毕吸进盆腔液并冲洗干净，在术后短期内有一个微环境改善机会，从而达到增加受孕机会的目的，术后可配合药物治疗3~6个月。
1.2.5 行盆腔检查及有病变者进行相应手术治疗后，每例患者均于宫颈置入输卵管通液器，用0.9%生理盐水+美蓝液行输卵管通液。在腹腔镜直视下，动态观察输卵管通畅情况，若伞端有美蓝液溢出进入盆腔，证明输卵管通畅。如未见美蓝液溢出，可观察到梗阻的部位，如输卵管远端梗阻可行开窗术或造口术，近端梗阻，可行再通术或配合宫腔镜导丝介入治疗，或建议患者做人工助孕。
2 结果
2.1 治疗效果：128例不孕症腹腔镜检查及手术治疗均成功，无中转开腹。原发不孕32例，3例盆腔内无肉眼所见病灶，行输卵管通液证明其通畅，18例盆腔粘连，15例输卵管异常，6例卵巢病变，12例盆腔子宫内异症。术后行输卵管通液证明通畅27例，有5例仍不通。术后随访30例，现有11例已怀孕，其中盆腔内异症5例，卵巢病变3例，其它病变3例。继发不孕86例，4例盆腔内无肉眼所见病灶，行输卵管通液证明其通畅，54例盆腔粘连，63例输卵管病变，17例卵巢病变，15例盆腔子宫内膜异位症，有些病变是合并存在。术后行输卵管通液证明通畅78例，有8例仍不通，为输卵管病变严重时间长，多为输卵管间质部损害。术后随访84例，现有34例已怀孕，其中盆腔粘连15例，输卵管异常7例，盆腔内异症3例，卵巢病变9例。有5例术后采用辅助生殖技术而妊娠。
2.2 术中术后情况：腹腔镜手术嘱微创，术中采用全麻患者无痛苦、出血少、手术时间短，术后恢复快，2~3天出院，住院时间短，术后腹壁疤痕微小，不影响美观。
2.3 合并症的处理：术前不孕症伴有慢性腹痛43例，术中行粘连松解，输卵管积水切开引流、内异症病灶清除等处理，28例症状消失，15例症状明显减轻。腹腔镜检查及手术中对盆腔内伴随疾病进行了手术治疗，其中卵巢肿瘤11例（除外巧克力囊肿），子宫肌瘤6例，输卵管系膜囊肿14例，均进行剥除术。
3 讨论
3.1 在腹腔镜下，直视盆腔结构，了解子宫发育情况，有无畸形、肿瘤、卵巢大小、排卵情况，有无多囊卵巢，卵巢囊肿，以及盆腔内异症，盆腔结核等不孕因素，直视输卵管形态，有无积水、粘连、扭曲、伞端闭锁等，特别是可在腹腔镜下进行美蓝输卵管通液，是目前判断输卵管通畅性的金标准。
3.2 通过3年来腹腔镜检查及手术治疗不孕症发现，128例不孕患者，有异常121例占94.53%，盆腔粘连72例及输卵管病变78例，充分表明了不孕症的主要原因是慢性盆腔炎所致的输卵管阻塞。其次是排卵障碍及内异症，多囊卵巢打孔术已替代了传统的楔形切除术，可获得90%的排卵率和70%的妊娠率[3]，而内异症的手术治疗以腹腔镜为首选[4]。
3.3 腹腔镜技术迅速而准确的对不孕症进行诊断，同时据盆腔内情况进行手术治疗达到诊断治疗双重目的，故腹腔镜技术是女性不孕症检查和治疗的最重要方法。
参考文献：
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004.381.
[2] 邵振堂.妇产科查房手册[M].第六版.南京：江苏科学技术出版社，2002.266.
[3] 乐 杰.妇产科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2004.347.
[4] 郎景和.内异症手术治疗的进展和争议[J].现代妇产科进展，2006，（3）：163.
收稿日期：2008-02-20
