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【摘要】 目的 观察吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法的临床效果。方法 2002年9月至2008年5月，对小腿下1／3及足踝部软组织缺损7例，均应用吻合小隐静脉腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法修复，切取皮瓣范围6 cm×4 cm～16 cm×12 cm。结果术后19例皮瓣全部成活，随访8～32个月,平均24个月,皮瓣质地优良, 外观及感觉功能良好，结论 吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管皮瓣改进法是修复小腿下1／3及足踝部软组织缺损较为理想的皮瓣。�
【关键词】 小隐静脉;腓肠神经;皮瓣改进法;缺损��
Anastomosis saphenous vein the sural neurovascular retrograde flap improved methods clinical application REN Zhi-Jian， ZUO Yan ，HUANG Dao-geng,et al.
Hubei Province Fang County People"s Hospital orthopedics442100,China�
【Abstract】 Objective Observed anastomosis saphenous vein the sural neurovascular retrograde flap improved methods clinical application.Methods September 2002 to May 2008, the shank 1 / 3 and ankle soft tissue defect 7 cases, applications saphenous vein the sural neurovascular retrograde flap improved methods to repair, cut flap of 6 cm × 4 cm ~ 16 cm × 12 cm.Results 19 cases of post-operative flap all survived; Follow-up 8 to 32 months, an average of 24 months. Flap fine texture, appearance and function of good feeling. Conclusion Anastomosis saphenous vein the sural neurovascular retrograde flap improved methods is Repair leg 1 / 3 and ankle soft tissue defect ideal flap.�
【Key words】 Saphenous vein;The sural nerve; Improving the flap;Defect
小腿中下1／3及足踝部软组织少，组织伸缩性差等特有的解剖结构在创伤后易出现脂肪液化、感染及皮肤坏死，骨骼、肌腱、神经外露，处理不当会致骨坏死及慢性骨髓炎，此处的软组织缺损修复一直是困扰骨科医师的难题。自2002年9月至2008年5月应用吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法修复小腿下1／3及足踝部软组织缺损19例，取得了良好效果，现报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组19例，男12例，女7例。年龄18～65岁，平均42岁。车祸伤10例，挤压伤3例，烧伤3例，慢性溃疡1例，瘢痕松解术后2例。均为小腿下1／3及足踝部软组织缺损。其中15例伴有不同程度的骨及肌腱外露，4例伴有感染。皮瓣均逆行切取，范围6 cm×4 cm～16 cm×12 cm。�
1．2 手术方法 先行创面彻底清创、清除失活组织及瘀痕组织，修剪创面皮肤边缘使之规则，分别探测到受区静脉及神经分支以备用,术前依据受区缺损面积及蒂部所需长度沿腓肠神经行程任意设计皮瓣，皮瓣蒂部长度等于皮瓣旋转点至软组织缺损近端的距离。创面设计好供区皮瓣：以�窝中点至外踝、跟腱中点连线作为皮瓣的轴心线，旋转点在外踝上5．0～7．5 cm，上界位于�窝横纹下约4．0～9．0 cm，宽度不超过小腿内外侧中线，在中轴线两侧依创面区缺损面积大小设计划出供区皮瓣，测量从营养血管穿出点至缺损部位最远端的距离并依次确定血管蒂的长度。术中避免使用止血带，使用结扎或电凝止血，在皮瓣近端切开皮肤，同时设计一小C形皮瓣，腓动脉穿支应在C形皮瓣内，切开皮下至深筋膜，深筋膜与皮肤固定数针，切开皮瓣蒂部皮肤紧贴皮下游离，确定腓肠神经小隐静脉与营养血管包含于蒂内，在神经及营养血管两侧保留约3 cm左右皮下组织，以确保小隐静脉神经及浅静脉及伴行血管的完整性，切断近端皮神经，结扎切断伴行血管及浅静脉，于筋膜下掀起皮瓣至踝上5．0～7．5 cm处。皮瓣旋转后，将旋转点至创面皮肤切开，将C形皮蒂与切口皮缘缝合，在显微镜下根据受区浅静脉神经的直径和完整性而采用端端、端侧吻合,对于受区软组织缺损面积较大者，设计皮瓣先满足软组织缺损处有关节、骨或跟腱等暴露者，剩余软组织缺损较少者，取同侧大腿中厚皮片修复，打包固定，同时以此中厚皮片修复供区缺损。 �
1．3 结果 术后19例皮瓣全部成活，软组织缺损均修复，伴随骨、肌腱外露均覆盖，创面Ⅰ期愈合。经8～32个月,平均24个月随访，均有一定程度的感觉恢复。外观良好，术后20周进行感觉功能评定，按英国医学研究会（MRC）提出的标准进行感觉功能评定S2 11例，S2+ 5例，S 3例；供体神经功能无明显影响；其中16例皮瓣质量良好，踝关节功能良好，3例功能锻炼不配合及过早下床行走后皮瓣弹性较差，踝关节功能稍受限。�
典型病例患者男,37岁, 右足挤压伤后足跟部皮肤坏死3周,行清创换药后足跟部皮肤缺损13 cm×11 cm, 应用吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法修复,同时将小隐静脉与内踝前静脉吻合, 腓肠神经与足底内侧皮神经吻合,术后皮瓣顺利成活, 外观良好。见下图
2 讨论�
2．1 应用解剖 腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上15 cm处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈阶段性分布，相互之间有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有3支，腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自动脉肌皮支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等5支动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。�
2．2 皮瓣及C形皮蒂的设计 皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，具有一定的伸缩性，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大10%～15%[1]，才能很好修复创面。皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。皮瓣旋转点及C形皮蒂的选择在皮瓣设计中十分重要。保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合，是皮瓣成活的关键。若旋转点太靠近端，皮瓣的切取面积有限，软组织缺损区远端难以修复；若皮瓣旋转点太靠远端，则皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不丰富而导致失败。C形皮蒂内丰富的血管吻合网动脉穿支，逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5．0 cm。�
2．3 皮瓣切取中注意的问题①深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。AL-Qattan[2]在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便更好地保护位于深筋膜层的肌皮支；②皮瓣深筋膜蒂切取的旋转点附近，深筋膜蒂的宽度对皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部应保持3．0 cm左右宽的皮下组织，以保护腓肠神经营养血管免受损伤，同时增加了皮下组织血管对皮瓣的血供并有利于静脉回流；③皮瓣旋转后蒂部处理逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣要求其蒂部有较大的旋转度，常要达180°,在与皮瓣相连部的深筋膜蒂上带一小条C形皮蒂，即不影响蒂部旋转，又能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不至于修复不好或缝合后压力过大影响血运；④胫前创面可经皮下隧道转移，踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压。C形皮蒂可以改善血管蒂皮肤张力和容量。�
2．4 皮瓣静脉血回流 腓肠神经营养血管逆行皮瓣的静脉血回流，一直是人们关注的问题。影响皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉血回流充分与否，以下方法可以不同程度地改善皮瓣的静脉血回流，对皮瓣的成活具有积极意义：①将皮瓣近端的小隐静脉与受区近侧一条向心性回流静脉吻合；②术后若皮瓣肿胀明显，可在皮瓣远端切开皮肤，对皮瓣进行临时性放血；③皮瓣缝合时避免张力过大，针距可大些，皮瓣下放置引流片，以利于组织液渗出；④术后患肢抬高，利于静脉、淋巴液回流；减轻皮瓣肿胀；⑤术后超声多普勒检查了解小隐静脉吻合后通畅情况,肿帐严重时,必要时行血管探查及吻合。�
2．5 吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣改进法的优缺点 该皮瓣不牺牲小腿重要血管，静脉血回流通畅，皮瓣切取范围大、安全，C形皮蒂可以保护血管吻合网动脉穿支，改善血管蒂皮肤张力和容量,恢复皮瓣的感觉及功能。�
参考文献
［1］ 李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2004，18(3)：190.�
［2］ Al-Qattan MM．A modified technique for harvesting the reverse Sural artery flap from the upper part of the leg 1 inclusion of a gastrocnemius muscle“cuff”around the sural pedicle．Ann Hast Surg,2001,47(3）:269.
