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【摘要】 目的探讨生长抑素应用于重症颅脑外伤患者的临床价值。方法 41 例重症颅脑损伤患者分为两组:A组(n=23)入住ICU后即予注射用生长抑素(思他宁)持续静脉泵入, 250 μg/h,维持72 h。B组(n=18)不用思他宁,其他治疗措施同A组。记录消化道出血等胃肠道症状出现频率、营养指标、每天胰岛素的用量、患者预后等数据。结果 A组胃肠道症状出现频率明显少于B组,一周后的营养指标优于B组,每天胰岛素的用量明显少于B组,两组患者一周后 APACHEⅢ 评分和两周内死亡率差异无统计学意义。结论 生长抑素应用于重症颅脑外伤患者可以减少消化道出血的发生,更有助于肠内营养实施,改善营养指标,稳定血糖水平,但尚无可以改善患者预后的证据。
【关键词】 生长抑素;思他宁;重症颅脑损伤
The research ofapplicationofsomatostatininto severe craniocerebralinjuriedpatients
WANG guang-bin, BU Uui-ju, LIN Xiao-mao, et al. Deparment of Cerebral Surgery, Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan 523110,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of Somatostatin (Stilamin) in severe craniocerebralinjuriedpatients. Methods 41 severe craniocerebralinjuriedpatients were divided into two groups:group A(n=23)patients were sent to intense care unit and were continuously injected Somatostatin (Stilamin) for 72 hours, 250 ugperhour. Group B(n=18)with the same treatments as groupAexcept for Somatostatin.The amount of gastroentero symptoms such as alimentary canal hemorrhage, theindexes of nutrition, the dosageofinsulineveryday, the prognosis of paitents were recorded. Results The amount of gastroentero symptoms and needing dosage of insulin in group Awas smaller than that of group B,and the indexes of nutrition after a week were better than group B, APACHE Ⅲ grade after a week and death rate in two weeks were similar in the two groups. Conclusion Using Somatostatin (Stilamin) in severe craniocerebralinjuriedpatients can reduce the rate of alimentary canal hemorrhage,benefit to udergo entero-nutrition, improve indexes of nutrition,stabilize the level ofbloodsugar, but no evidences are found to prove that it can reform the prognosis of these paitents.
【Key words】 Somatostatin ; Stilamin;Severe craniocerebral injury
作者单位:523011中山大学附属东华医院脑外科
重症颅脑外伤致残率、病死率相当高,严重威胁人民生命健康,要提高其治疗水平,不是单一措施可以做到的,必须采用综合治疗的手段。应激性溃疡、血糖紊乱、返流误吸是加重病情的几个重要因素。生长抑素是一种脑肠肽,广泛存在于中枢神经和胃肠道消化系统。它可以抑制胰高血糖素等多种激素和胃肠道消化液的分泌[1],因此应用生长抑制在重症颅脑损伤患者中可以防治一些并发症的发生,有积极意义。笔者对此进行了临床研究,报告如下。
1 材料与方法
1.1 本试验采取对照进行的试验方法 临床病例的选择:入选2006年5月至2009年5月中山大学附属东华医院ICU脑外伤患者41例,均满足以下条件:①伤后6 h内本院首诊的格拉斯哥昏迷评(GCS) 24 h的重度颅脑损伤患者;②年龄18～60岁,伤前无重要脏器器质性病变;③生存期 > 1周;④CT扫描证实都存在严重的脑挫裂伤或脑水肿。A组(生长抑素组)23例,其中男15例,女8例,年龄(35.9±9.8)岁,GCS评分(6.0±1.3)分(其中4分3例,3分2例);开放性脑损伤3例,闭合性脑损伤20例,硬膜外血肿3例,硬膜下血肿11例,脑内血肿5例,原发性脑干损伤4例;开颅手术15例。
B组(对照组)18例,男13例,女5例,年龄(37.9±10.1)岁,GCS评分(6.4±1.1)分(其中4分2例,3分1例);开放性脑损伤3例,闭合性脑损伤15例,硬膜外血肿2例,硬膜下血肿11例,脑内血肿2例,原发性脑干损伤3例;开颅手术12例。
两组患者临床资料差异无统计学意义。患者统一在ICU行24h生命体征监护,行亚低温脑保护,留置胃肠管、营养支持、脱水降颅压,防治并发症等标准治疗,行血气、血糖、电解质、肝肾功等常规监测,具体如下。
所有患者都在入院6 h内行标准亚低温治疗[2],行气管切开或气管插管开放气道、机械通气、静脉持续给与肌松剂(卡肌宁50～100 mg/d)和冬眠合剂(氯丙嗪50～200 mg,异丙嗪50～200 mg/d),患者置于冰毯上(GAYMAR MEDI-THERM Ⅱ),设定患者肛温为32℃～35℃,根据患者的生命体征、肌肉松弛程度、体温,综合判断调整肌松药和冬眠合剂用量。亚低温治疗时间3～10 d 。
所有患者入院24 h内置鼻胃管、胃肠减压、冲洗,如无消化道出血,48 h后开始鼻饲能全力,以输液泵控制速度,第一天20 ml/h,如无返流等,每天增加20 ml/h,直到达到患者所需,如有胃肠道症状,根据观察指标调整速度,不足部分,以静脉营养补充。所有患者每2 h测1次末梢血糖,必要时静脉应用胰岛素,控制血糖在11.1 mmol/l以下,每天查电解质、肝、肾功能。A组(生长抑素组)入住ICU后即予注射用生长抑素(思他宁)持续静脉泵入,250 μg/h,维持72 h。B组(对照组)不用思他宁,其他措施同A组。
1.2 观察指标
1.2.1 胃肠道症状 ①返流:达到完全胃肠营养前,每4 h评估1次,如胃储留>25 ml,停止鼻饲4 h,并记1例次;达到完全胃肠营养后,每天评估1次,如胃潴留量>150 ml,停止鼻饲24 h,并记1例次;②腹泻:每天稀水样便>6次,鼻饲速度减半观察12 h,计一例次,如12 h后次数减少,再以20 ml/h的速度加量,如次数未减少,则停止鼻饲12 h,并记一例次;③消化道出血:如胃管有咖啡色或红色分泌物引出,或解黑便,则停止鼻饲,按消化道出血治疗,出血停止24 h后,恢复鼻饲。记一例次;④便秘:>5 d无大便,计一例次。
1.2.2 胰岛素用量 分别记录两组患者每天胰岛素的用量(血糖控制在11.1 mmol/l以下)。
1.2.3 营养指标 ①计数指标:每天查钾、钠等离子,肝肾功能,如电解质、肝肾功能出现异常,计一例次;②计量指标:入院1、7 d分别查血红蛋白、淋巴细胞计数、白蛋白,入院第2天、第7天,收集24 h尿,测定尿素氮含量,计算氮平衡(公式:氮平衡(g)=摄入氮(g)-24 h尿中尿素氮(g)-3.5(g))。
表1
两组患者的胃肠道症状及其他并发症例次
组别反流腹泻便秘消化道出血肝肾功损害感染内环境混乱
A组15728102420
B组48171028122836
生长抑素组消化道出血的情况明显减少(P0.05)。
3 讨论
思他宁是人工合成的十四肽生长抑素,其与天然的生长抑素在化学结构和生理作用方面完全一样,它半衰期短,应用方便,几乎没有不良反应。在临床方面广泛用于治疗消化道出血、胰腺炎、肠瘘、糖尿病酮症酸中毒等,应用于重症颅脑损伤患者,有以下积极意义。
3.1 防治应激性溃疡 颅脑外伤后应激性溃疡消化道出血文献报道发生率为16%～17%,严重颅脑损伤可达40%～80%,亦有报道可达90%以上,其发生于数h到两周之间,多发于胃大、小弯处,常无明显前驱症状且易反复发作,死亡率高,是颅脑外伤后危及患者生命的重要因素之一[3,4]。生长抑素是治疗这类患者的有效手段。
3.2 减少消化道症状,尽早达到肠内营养,改善营养指标:由于减少了消化液分泌和消化道出血的出现,胃肠道症状明显减少,实施胃肠道营养的过程更加顺利,因此笔者看到一周后生长抑素组的营养状态指标明显好于对照组。治疗费用和并发症的减少也是明确的。
3.3 稳定血糖水平 重症颅脑损伤患者中因为应激、脱水、静脉营养等因素存在,血糖紊乱是普遍存在的,控制好血糖水平也是治疗指南所要求的。生长抑素是人体内除了胰岛素之外唯一的降低血糖的激素,笔者看到生长抑素组于控制血糖≤11.1 mmol/l的胰岛素用量明显少于对照组,血糖更容易控制[5],另外A组更好更早的胃肠营养,减少了静脉营养的应用也是稳定血糖水平的有利因素。
尽管有上述指标的明显改善,两组患者一周后APACHEⅢ评分和两周内死亡率无统计学差异,说明了重型颅脑损伤患者的救治是涉及多学科、多环节的综合性诊疗技术,并不能指望单一的手段就能明显提高治疗水平,但生长抑素在重症颅脑损伤患者中的应用有进一步推广和深入研究的价值。
参 考 文 献
[1] Ferone D, Boschetti M, Resmini E. Neuroendocrine-immune interactions:the role of cortistatin/somatostatin system. Ann N Y Acad Sci,2006,1069:129-144.
[2] 江基尧,方乃成,张建平. 亚低温治疗重型颅脑损伤前瞻性临床多中心对照研究. 上海第二医科大学学报,2005,(25)3:270-272.
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