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【摘要】 目的 探讨McMur.ray所提出A-F方案来指导抢救骨盆骨折危重患者的护理。方法 按照McMur.ray所提出A-F方案来指导抢救骨盆骨折危重患者的护理。结果 46例患者，44例救治成功,成功率达95.65%，1例合并严重肝破裂出血病者经急诊手术抢救等治疗措施，患者因失血过快过多而死亡，1例合并脂肪栓塞抢救无效而死亡。结论 McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重患者，容易抓住“救命第一”这个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作，避免漏诊，可有效提高了抢救成功率，该方法可有推广应用的价值。
【关键词】骨盆骨折；休克；抢救护理
随着社会发展，交通事故和工伤等意外伤害的增加，高能量损伤致骨盆骨折发生率显著增高，其中不稳定骨盆骨折约占7%~20％，严重威胁患者生命［1］。国内报道近年来其死亡率呈上升趋势：王亦璁等于2001年报道其死亡率高达5％~20％，尤其是不稳定骨盆骨折合并休克患者死亡率更高；赵定麟等于2004年报告骨盆骨折死亡率高达10%~0％［2］。骨盆骨折若合并内脏器损伤，由于其难以控制的出血及损伤，常常危及患者的生命［3］。因此，如何有条不紊抢救治疗护理相当重要。现将广东省云浮市人民医院骨科如何成功抢救骨盆骨折合并休克患者报告如下。
1 临床资料
2007年10月至2010年9月共收治骨盆骨折合并休克患者46例，男28例，女18例；年龄最小18岁，最大71岁，平均年龄34.2岁；工伤压榨伤占27例,交通事故19例；合并血气胸2例，合并肝脾破裂7例，合并回肠穿孔1例，合并肠系膜撕裂1例，膀胱破裂1例，尿道损伤和断裂2例，合并腰椎骨折1例，合并四肢骨折5例，合并内脏多个脏器损伤2例，其余为单纯骨盆骨折合并内出血休克。
2 急救与护理
为使抢救工作有条不紊，按照McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重患者，容易抓住“救命第一”这个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作。①呼吸道的处理；②输液、输血补充血容量；③中枢神经系统损伤的处理；④消化系统损伤的处理；⑤泌尿系统损伤的处理；⑥骨折的处理。具体安排如下：
2.1 A(airway气道) 呼吸道的处理 保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧，给氧浓度37~45%为宜［4］。由于病者血压低，处于休克状态，以迅速提高动脉血氧含量，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。床边备好急救物品。本组3例患者，都有胸部疼痛，气促，进行性呼吸困难，2例体检时胸部挤压分离试验为阳性，床边X线提示血气胸，均给予胸腔闭式引流等积极治疗护理，患者病情好转；1例伤后1 d突然出现呼吸困难，进行性加重，血氧饱和度监测进行性下降，床边X线没发现异常，进行气管插管机械通气，患者症状进一步加重，在极短时间内死亡，疑为肺部脂肪栓塞。
2.2 B(bleeding出血) 输液输血补充血容量：①快速建立2条或2条以上的静脉通路以迅速扩充血容量，可选择健侧上肢粗大静脉穿刺置管或行颈内静脉穿刺置管扩容，骨盆骨折患者不宜选择下肢静脉穿刺置管原因是液体不能有效地进入血液循环［5］。并同时建立中心静脉测压，以作为输液数量的依据。②早期快速足量补充血容量，是抗休克的关键。护士要有预见性交叉配血，做好急输血准备，根据补液原则有计划按时补充晶、胶体溶液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血，早期输液速度可为2 000~3 000 ml/h，以维持有效循环，建立中心静脉压(CVP)监测，每半小时测量一次，根据中心静脉压的值调整输液速度，可有效防止急性肺水肿和心功能衰竭的发生。本组患者全部双管输液，锁骨下静脉穿刺29例，颈内静脉穿刺8例，35例行CVP监测。护士在保证双管输液情况下，及时、有效配合医生行深静脉穿刺。
2.3 C(CNS中枢神经系统) 中枢神经系统损伤的处理：测量生命体征、神志和进行简单问诊，同时嘱患者行简单四肢活动，可以初步判断中枢神经系统是否有受损。同时要注意观察有否并发脊髓损伤，本组1例患者腰部疼痛，并双下肢肌力Ⅱ级，X线有胸12~腰1椎体压缩性骨折，入院待生命体征平稳后，第二天立即手术治疗，患者下肢肌力得以恢复。
2.4 D(digestive消化) 消化系统损伤的处理；除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。但骨盆骨折多发性创伤，有可能腹腔内脏受损伤，所以有抢救早期，禁食禁饮，亦为急诊手术作准备。本组合并肝脾破裂7例,合并回肠穿孔1例，合并肠系膜撕裂1例，合并内脏多个脏器损伤2例，手术探查止血4例，动脉栓塞止血2例，保守治疗3例，成功救治8例，1例因合并肝脾破裂，病情重，在施行手术过程中死亡。
2.5 E(excretory排泄) 泌尿系统损伤的处理：早期进行导尿并留置尿管，不仅有利于诊断，而且有利于损伤尿道的修复［6］。本组病例：膀胱破裂1例，尿道损伤和部分断裂2例，1例行剖腹探查，行膀胱修补，1例行膀胱造漏手术，1例保守治疗。另一方面，留置尿管有利于病情观察，因为尿量可反映补液是否足够，正常人尿量应大于30 ml/h，尿量变化是早期诊断休克的主要指标。休克早期，由于身体应激，血压常不下降，甚至上升；而肾血管收缩，休克早期即可出现少尿；休克继续进展，可引起急性肾功能衰竭，故在抗休克过程中应每小时记录尿量一次，一方面可以指导抗休克治疗，另一方面可以观察有无急性肾功能衰竭。
2.6 F(fracture骨折) 骨折的处理：骨折及时复位固定可减少损伤和出血、避免内脏器官或血管神经等的进一步损伤。本组患者四肢骨折5例，其余为，单纯骨盆骨折合并内出血休克。2例骨牵固定，3例石膏固定，后期择期手术；我科处理骨盆骨折患者常用骨盆吊带或用中单长向折叠成带状捆扎骨盆部，若经积极治疗护理而休克无好转，应考虑急诊手术止血固定治疗。护士根据病情预见性地完善各种辅助检查和所有病历资料，及时完善所有手术前准备，以最快的速度安全护送患者至手术室。本组病例中，5例急诊手术行外支架固定，2例剖腹探查时并行骨盆内固定术，择期手术4例，其他均为保守治疗。
2.7 其他 ①严密监测生命体征：采取动态心电监护并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度监测，及时了解休克是否得到纠正，如休克不能纠正或减慢输液后再次出现休克征象，说明有活动性出血，做好急诊手术止血的准备。严密监测CVP和尿量变化，CVP正常值为5~10 cmH2O，根据血压及CVP变化调整输液速度。另外，尿量是反映肾功能血液灌注的指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现，应使尿量维持在30 ml/h以上。 ②加强心理护理，做好疾病知识宣教，稳定患者情绪，使患者积极配合抢救治疗。③体位护理：尽可能减少搬移、抬动，防止搬动中已经凝集的血栓脱落而再次出血［7］。若必须搬动患者时应由多人平托，并用床单一起抬动，以免引起疼痛、继发再损伤，增加出血。骨盆骨折可取仰卧和健侧卧位，使用气垫床时，床垫充气要足，以不影响骨折稳定为原则。④安全护理：休克患者可有烦躁不安，因此，一定要上护栏，床头挂上安全警示牌，如请在床上大小便、绝对卧床休息、防坠床、防压疮，特殊药物做好标识，加强交接班工作，做好风险管理，防止护理不良事件发生。⑤完善病情、治疗、护理记录。
3 结果
按照McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重患者，44例患者救治成功,成功率达95.65%，1例合并严重肝脾破裂出血病者经急诊手术抢救等治疗措施，患者因失血过快过多而死亡，1例合并肺部脂肪栓塞抢救无效而死亡。
4 讨论
4.1 骨盆骨折是骨科严重多发性创伤中的一个常见疾病，多由强大暴力造成，常并发休克。作为骨科护士，在接诊骨盆骨折患者时，首先思想上要有高度警惕性，做好一切抢救患者的准备工作。因为及时、合理的早期救治是控制出血、降低死亡率的首要环节［8］。McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重患者，容易抓住“救命第一”这个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作，避免抢救时手忙脚乱、抢救步骤杂乱无章而丧失抢救有效时机。即使低年资护士或夜班一位护士都能顺利工作及避免蔬漏病情观察。本组病例成功救治率达95.65%，而无一例蔬漏病情观察和诊治，说明了McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重患者的科学性和条理性。
4.2 骨盆骨折合并内脏器官损伤患者，因病情重，变化快，早期内脏器官症状隐匿而容易漏诊，护理人员对病情观察要有预见性，对症状变化要有敏感性，应做到反复体检，细致严密的观察，以便及时发现并发症，为医生提供诊治线索，并协同医生全力抢救。
4.3 骨盆骨折危重患者抢救是一个团队合作过程，护士在做好抢救工作的同时，又要协调好各方面工作，要及时通知放射科、手术室、麻醉科、血库及跨专科急会诊人员，并准备相关所需材料及仪器。这一切都需有条理去组织与配合，才能提高抢救成功率。
5 总结
骨盆骨折合并内脏器官损伤患者，因病情重，变化快，早期内脏器官症状隐匿而容易漏诊。McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重患者，容易抓住“救命第一”这个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作。我科按照McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折患者，成功率达95.65%，避免抢救步骤杂乱无章，避免蔬漏并发伤观察与护理，能及时有效地抢救患者的生命，有效提高本院应急及抢救水平。
参考文献
［1］ 刘登生,等.外固定支架在非稳定性骨盆骨折合并休克急救中的应用.中国交通医学杂志,2004,18 (01):53-54.
［2］ http://baike.省略/view/280767.html.
［3］ 曹振羽.骨盆骨折治疗进展.中国矫形外科杂志，2008，16(12)：921-922.
［4］ 朱建英,叶文琴.现代创伤骨科护理学.人民军医出版社，2007：231.
［5］ 李薇.骨盆骨折病人的急救与护理.现代护理，2007，15(19)：91.
［6］ 赵海娟.创伤性骨盆骨折合并失血性休克.中国中医急症,2010,19(2):355-356.
［7］ 张伟结,侯树勋,张健.骨盆骨折的手术治疗.中国矫形外科杂志，2003,11(21)：1452-1453.
［8］ 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2009，1107.
