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[摘要] 目的 通过检测血液中心肌钙蛋白和心肌酶,评价单侧连续腰麻(UCSA)对行股骨头置换术的老年冠心病患者心肌损伤情况。方法 选择行股骨头置换术老年冠心患者62例,年龄65～80岁,ASAⅡ级,随机分成UCSA组(Ⅰ组)和CEA组(Ⅱ组),每组31例。用针刺法测定阻滞范围及平面,监测记录麻醉前后各时点MAP、HR、SpO2变化及心电图ST段改变情况。在麻醉前、术后6h、术后第1天采集静脉血,测定心肌钙蛋白I(CTnI)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同功酶(CK-MB)。结果 Ⅰ组麻醉范围仅限于手术侧T10以下;与T0比较,Ⅰ组麻醉后各时点MAP、HR、SpO2无显著变化(P>0.05)。与Ⅰ组比较,Ⅱ组MAP在T3～6下降(P0.05)。Ⅰ组CTnI阳性1例,Ⅱ组3例。两组与麻醉前比较,CK、CK-MB于术后6h、术后第1天升高(P0.1mV持续时间>3min或ST段抬高>0.1mV视为心肌缺血损伤,则硝酸甘油0.5～1.0mg舌下含服或(1～5)μg/(kg・min-1)静脉泵注。两组患者均行术后静脉自控镇痛,配方曲马多800mg+芬太尼0.3mg+生理盐水共100mL,首剂5mL,输注速率2mL/h,患者自控单次剂量0.5mL,间隔时间15min,术后镇痛2d。
1.4 观察指标
于麻醉前、术后6h和术后第1天取静脉血测定CTnI、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)。CTnI采用化学发光法,用美国贝克曼ACCESS型发光仪测定,试剂美国贝克曼,CTnI>0.78μg・L-1为心肌损伤(即CTnI检测结果阳性);心肌酶测定CK采用速率法、CK-MB采用免疫抑制法,用美国贝克曼CX9型自动生化仪,试剂美国立德曼;用针刺法测定阻滞范围及平面;记录麻醉前(T0基础值)和注入首剂局麻药后1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、30min(T5)、60min(T6)、90min(T7)、术毕(T8)各时点MAP、HR、SpO2;监测记录术中发生ST段改变例数;记录术中液体出入量。
1.5 统计学处理
计量资料采用均数±标准差(χ±s)表示,组内比较采用双因素方差分析,组间比较采用多因素方差分析,再行t检验,计数资料采用卡方检验,P0.05)。
2.2 两组镇痛阻滞平面比较
Ⅰ组镇痛仅限手术侧最高感觉阻滞平面T10(T9～T12),较Ⅱ组T8(T5～T11)低(P0.05)。与T0比较,Ⅰ组麻醉后各时点MAP、HR、SpO2无显著性差异(P>0.05)。与Ⅰ组比较,Ⅱ组MAP在T3～6降低(P0.05)。见表2。
2.4 两组患者各时点CTnI、CK及CK-MB变化
CTnI在两组内各时点及组间各相应时点均无显著性差异(P>0.05),Ⅰ组CTnI处于低值≤(0.25±0.03)μg・L-1,Ⅰ组CTnI阳性1例,Ⅱ组3例;两组与麻醉前比较,CK、CK-MB在术后6h及术后第1天均升高,有显著性差异(P0.05)。见表3。
2.5 两组ST段变化
Ⅰ组ST段无改变;Ⅱ组6例出现明显ST段改变,有显著性差异(P0.05)。上述提示Ⅰ组镇痛效果好,完全阻断了应激反应引起的心脏负荷和心肌耗氧的增加,且阻滞范围局限,对循环功能干扰轻微,血压心率稳定,检测CTnI水平低,不致产生老年冠心病患者心肌损伤,其结果与史忠等观点相符[6]。Ⅱ组麻醉后CTnI值略高,且有3例CTnI阳性,6例ST段改变,可能是由于CEA麻醉管理不善,镇痛不完全,血压下降影响冠脉灌注致心肌微小损伤。关于CEA可能致老年冠心病患者心肌微小损伤,本课题还不能提供充分资料,有待临床进一步研究。
CK、CK-MB动态升高被认为是急性心肌损害的指标之一,但并非心脏所独有,也存在于骨骼肌细胞,骨骼肌损伤也可引起不同程度升高。CK、CK-MB在两组间相应时段无显著性差异,两组术后6h、术后第1天有所升高,可能是由于下肢手术造成肌肉组织损伤所致,提示特异性不及CTnI。
综上所述,UCSA镇痛完善,麻醉范围局限,循环呼吸功能平稳,用于股骨头置换术老年冠心病患者不致引起心肌损伤。
[参考文献]
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[6] 刘怀琼,葛衡江,邓小明. 实用老年麻醉学[M]. 北京:人民军医出版社,2001:64.
(收稿日期:2009-12-22)
