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【中图分类号】 R266 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0710-02 肛管直肠具有独特的解剖结构和生理特点，其损伤可累及周围组织器官，是腹部损伤中较为 复杂的难题之一。膀胱是直肠邻近器官之一，在直肠损伤时常受累及。损伤虽多不致死，但 术后感染常成为致命威胁。我院从1998年6月至2008年4月共收治肛管直肠、膀胱贯通伤11例 ，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例；年龄22～55岁，平均33.6岁 。损伤原因：高处 坠落异物刺伤5例，刀刺伤3例，钢条肛门刺入伤1例，牛角肛门刺入伤2例。损伤部位：直肠 损伤位于腹膜返折以上的肛管直肠、膀胱贯通伤4例，直肠损伤位于腹膜返折以下的肛管直 肠、膀胱贯通伤7例。伴发伤：骨盆骨折3例（均合并尿道损伤），肾挫裂伤1例，脾破裂1例 ，多肋骨骨折1例。
1.2 临床表现和诊断 表现有休克、腹痛、腹膜刺激征 、腹内出血征；肛门直肠出血、 漏尿、疼痛；腹壁、臀部、肛周软组织挫（裂）伤；伴发伤的相关症状。诊断依据临床表现 、辅助检查（X线、B超、CT等）、直肠指诊、直肠镜检，腹穿、膀胱测漏试验、膀胱造影和 剖腹探查。
1.3 治疗方法 本组均采用手术治疗。积极抗休克的 同时手术处理，并治疗合并伤。本 组11例均切开膀胱前壁修补膀胱损伤破口，留置尿管引流尿液，直肠损伤修补，肛管损伤部 位彻底清创，一期缝合。其中直肠损伤部位为腹膜返折以上的4例患者尽早剖腹探查，明确 诊断后，切开膀胱前壁，在直视膀胱内破口的情况下自腹腔内连续锁边全层缝合修补膀胱破 口，再缝合膀胱破口缝线两侧的腹膜掩蔽破口，留置三腔气囊尿管冲洗引流，可吸收线缝闭 膀胱切口，自尿管注水250ml测试修补效果，观察膀胱破口及膀胱前壁手术切口无漏尿，然 后用1：1碘伏消毒直肠破口，丝线全层间断缝闭直肠破口，再次缝合缝线两侧浆肌层进行加 固以防术后粪漏，然后行乙状结肠襻式造口术转流粪便，生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗盆腔并 留置引流管，缝闭腹膜切口，留置耻骨后负压引流管，逐层缝闭切口并固定各引流管，清创 缝合肛管创口，3个月后二期行乙状结肠造口关闭术；直肠损伤部位为腹膜返折以下的7例患 者首先取下腹正中切口，打开膀胱前壁，用可吸收线自膀胱内修补膀胱破口，留置三腔气囊 尿管，可吸收线缝闭膀胱切口，自尿管注水250ml测试修补效果，观察膀胱前壁手术切口无 漏尿，置入肛门直肠镜，自直肠破口观察膀胱破口修补后无漏尿，耻骨后留置负压引流管, 逐层缝闭切口并固定引流管。然后经肛门直肠腔内或会阴切口修补裂口，留置骶前及直肠周 围引流管，自会阴部另戳孔引出，缝线固定引流管，清创缝合肛管创口。11例患者术后均给 予头孢菌素、喹诺酮类与甲硝唑联合抗感染治疗，会阴部伤口用中药七叶硝矾洗剂熏洗坐浴 ，再用双氧水及甲硝唑针清洗伤口，康复新液涂擦伤口，伤口较深者给湿润烧伤膏纱条引流 ，留置尿管期间每日用庆大霉素针8万单位加入250ml生理盐水冲洗膀胱预防尿路感染，无尿 道合并伤的8例患者1周拔除尿管，有尿道合并伤的3例患者4周拔除尿管。
2 结果
本组无病死率，未发生严重术后并发症；一期手术治愈7例，二期手术治愈4例，11例患者全 部治愈。
3 讨论
3.1 诊断 腹膜返折以上直肠、膀胱贯通伤往往有腹膜炎表现，结合病 史、症状、体征 ，再结合膀胱测漏试验和膀胱造影，诊断多不难。腹膜返折以下的直肠损伤诊断略有困难， 曾有报道误诊率达50%［1］。腹膜返折以下直肠、膀胱贯通伤先行肛管直肠指诊和直 肠镜检查 明确肛管直肠损伤，再给留置尿管行膀胱测漏试验，也可以自尿管向膀胱内注入少量美兰， 如美兰自肛门溢出则可明确诊断。
3.2 治疗
3.2.1 处理原则腹膜返折以上直肠损伤处理与结肠损伤相同［2 ］，治疗原则：①控制一切合并器官，尤其是大血管损伤；②对创口本身的恰当处理；③ 尽力减少粪便污染而引起 切口及腹腔内严重感染的发生。腹膜返折以下损伤处理为直肠裂口一期缝合修补，经尾骨旁 入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。膀胱损伤手术修复 原则是［3］：清除损伤组织，用可吸收缝线分层缝合破裂口，清除腹腔内渗液，膀 胱周围间隙引流和尿液转流。早期积极抗休克，肛管直肠、膀胱贯通伤的患者常伴有其他组 织器官损伤，如骨盆骨 折、尿道伤、大血管损伤，严重者早期即可发生休克，应快速建立有效的静脉通道，早期输 血补液抗休克治疗。
3.2.2 手术方法 我们的体会是：①腹膜返折以上的直 肠、膀胱贯通伤在修补膀胱时绝 不能在不切开膀胱的情况下直接自腹腔内修补膀胱破口，这样虽然可以减少切开膀胱的手术 创伤，但是很容易因盲目缝合而损伤输尿管并导致相应并发症。②腹膜返折以上的直肠、膀 胱贯通伤均应行近端结肠造口［4］，否则一旦出现粪漏可能引发严重的腹膜炎，甚 至危及生 命。③腹膜返折以下的直肠、膀胱贯通伤应先修补膀胱再修补直肠，这样在膀胱修补完成后 向膀胱内注水测试修补效果时便于可自直肠破口观察膀胱破口的修补效果（如无水自直肠破 口流入直肠腔，则说明膀胱破口修补成功）。④膀胱修补完成后均应常规向膀胱内注水检测 修补效果，如膀胱破口修补后经检测有漏尿均应重新或加强修补，绝不可抱有侥幸心理而放 弃检测，如果修补效果不够理想很可能发生膀胱直肠瘘致手术失败，或者发生尿液漏入腹腔 引起腹膜炎。⑤肛管损伤者均应彻底清创，力争一期缝合，缝合前尽力辨认肛管直肠环并给 予修补，逐层缝合括约肌、周围组织及皮肤，否则很容易发生肛门失禁等并发症。
3.2.3 抗感染治疗 直肠内细菌含量多，加之直肠周围 为疏松结缔组织，所以肛管直肠外 伤后易发生感染，感染可致修补失败，甚至出现脓毒血症，重者可危及生命。因此，术中、 术后应选用有效足量抗生素，加强围手术期的抗感染治疗。据统计大肠内有20多种需氧菌、 50多种厌氧菌［5］，故肛管直肠损伤后其致病菌主要为厌氧菌，伤后应特别重视抗 厌氧菌治 疗，我们主张肛管、直肠损伤后尽早应用头孢菌素和喹诺酮类广谱抗生素，同时加用甲硝唑 抗厌氧菌。本组11例病人均采用头孢菌素、喹诺酮类与甲硝唑联合治疗，同时每日用庆大霉 素针8万单位加入250ml生理盐水冲洗膀胱预防尿路感染，效果满意。
3.2.4 会阴部伤口换药中药七叶硝矾洗剂能改善局 部血液循环，减轻手术创面的局部水 肿，减少渗出物，改善上皮、肉芽的生长环境，缩短愈合时间［6］。双氧水及甲硝 唑针具有 抗厌氧菌的作用。康复新液涂擦能促进肉芽组织生长，促进血管新生，加速坏死组织的脱落 ，修复创面。湿润烧伤膏具有清热解毒，止痛，生肌的作用。术后会阴部伤口用中药七叶硝 矾洗剂熏洗坐浴，再用双氧水及甲硝唑针清洗伤口，康复新液涂擦创面，伤口较深者给湿润 烧伤膏纱条引流，可以同时达到局部抗感染，减轻水肿，止痛，加速伤口愈合的作用。
参考文献
［1］刘绍彬，熊叔陶，张寿熙，等．肛门直肠损伤的诊疗体会．武汉医学杂志，19 87，11（3）：164－165
［2］ 石美鑫．实用外科学．人民卫生出版社，2002，11（2）：703
［3］ 石美鑫．实用外科学．人民卫生出版社，2002，11（2）：2357
［4］ 曹志宇，蒲永东，何建苗．外伤性直肠肛管损伤的诊治体会．创伤外科杂志 ，2003，5(6)：455
［5］ 孟荣贵，喻德洪.现代肛肠外科手术图谱.郑州：河南科学技术出版社，2003 ：131
［6］ 王吉候，吴琼珍，刘莉萍．七叶硝矾洗剂在肛肠病术后的运用．中华中西医 杂志，2001，11(14)：1307
(收稿日期 2009-03-20)(编辑 张 谦)
