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气管切开适应证:适应于需长期使用机械通气或头部外伤,上呼吸道狭窄或阻塞,解剖死腔占潮气量比例较大而需使用机械通气者。缺点为:①创伤较大,可发生切口出血或感染;②操作复杂,不适用于紧急抢救;③对护理要求较高,且痊愈后颈部留有瘢痕,可能造成气管狭窄等。
气管插管有经口和经鼻插管两种途径,经口插管优点;易于插入,适于于急救;管腔大,便于吸痰,气道阻力小;缺点容易移位、脱出、不易耐受,不易长时间使用,一般留置3~7 d。不便于口腔护理,可引起牙龈和口腔出血。经鼻插管优点:不通过咽后部三角区,不刺激吞咽反射,患者易于接受,可在清醒状态下进行,留置时间较长,一般7~14 d,最多可达2个月易于固定,不易脱出,便于口腔护理,管腔较小,吸痰不方便。缺点:不易迅速插入,不易用于急救;易发生鼻出血、鼻骨折;可发生鼻窦炎、中耳炎等。
物品准备:床边备齐气管插管用品、呼吸机用供氧、供气设备、抢救车、吸引器确保用物完整、功能良好。
1 患者准备[1]
①心里准备:心理护理:由于严重呼吸困难、生命垂危,等因素,清醒患者常有焦虑和恐惧心里,因此,需用简单易懂的语言向患者解释气管插管和机械通气的重要性,并指导患者如何以非语言方式表达其需要。有家属场时,需注意向家属进行必要的解释,缓解家属的焦虑情绪;②体位准备:将床头移开距墙约60~80 cm,取下床头板,使插管医生能够站在患者的头侧进行气管插管操作。给患者取平卧位,去枕后仰,必要时肩下垫小垫枕,使口轴线、咽轴线和喉轴线尽量呈一直线。
气管插管时配合:①监测:监测患者的生命体征和缺氧状况,注意有无心律失常和误吸发生;②确保通气和供氧:如插管时间超过30 s,需提醒插管医生暂停插管,用简易呼吸机和面罩进行人工通气,防止因严重低氧血症导致心跳呼吸骤停;③吸痰:插管过程中如分泌物多影响插管和通气时,应及时协助吸引;④确定气管插管成功:最常用的方法是听诊法,用简易呼吸机加压送气,先听诊胃部无气过水声,在听诊双肺有无呼吸音、是否对症。确诊气管插管最准确的方法是监测呼气二氧化碳波形的改变;[2]⑤采取切实有效地固定:选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定,或专用插管固定贴,除此之外,另加一条边带用“双8字”结套在气管插管上,再固定在患者的头部,起到一个双保险的作用[2];⑥注意适当的肢体约束:首先向清醒的患者及家属说明约束肢体是为了防止患者不经意或不小心拔管,希望得到患者的理解和配合,保证人工通气的顺利进行。
2 护理
气管切开后,经气管套管的非生理性呼吸,不利于下呼吸道广阔的黏膜,失去了上呼吸道的生理屏障作用,使滞留在呼吸道的分泌物易浓缩、干燥、结痂,不仅引起气管及肺内并发症而且阻塞管腔,危及生命,为此在呼吸道的护理中主要采取以下措施。①口腔护理:是预防、控制气管切开术后感染的基本操作之一,术前采用漱口清洁口腔,4~6次/d,术后口腔护理早晚各一次,重点擦洗舌面,硬腭和牙齿,若术后第3天,患者体力能支持者鼓励患者刷牙;②观察呼吸:气管切开术后仍有可能再度发生呼吸困难,以至患者发生窒息,所以对呼吸的观察极为重要。呼吸异常往往是术后并发症的先兆,必需立即找出原因迅速处理,如呼吸困难伴烦躁不安,或急躁、恐惧、面色紫绀、出汗,说明气管套管脱出,必须设法将套管立即重新插入气管;呼吸困难伴发热、咳�、气管中有痰者,常表示下呼吸道可能阻塞,需加强解释痰液和吸痰处理,必要时须行支气管镜检查处理等。所以术后密切观察呼吸变化,以提供病情的动态信息;[3]③气管套管的护理是预防气管和肺部感染的重要措施。首先,保持气管切开外管固定,外管系带随颈部肿胀消退情况,适当调节松紧度(以系带与皮肤间恰能插进一指为度)以防套管滑脱造成窒息。再者,内管要定期取出,清洗、浸泡、消毒、保持内套管通畅,消毒内套管每6 h一次,分泌物多着可2~4 h清洁消毒1次,内套脱离外管时间不得超过20 min,否侧外套管管腔将因分泌物的干燥结痂而部分阻塞,致内套管无法重新插入(最好准备两套规格相同的气管套管)。管口覆盖一层经消毒生理盐水浸泡的单层纱布,干后及时更换,可以增加吸入空气的湿度。需长期戴管或暂不能拔管者,气管套管护理要长期坚持,一定要教会患者人或家属正确操作,有人提出五步教学方案:Acting(由护士单独完成)、Teaching(护士演示给患者如何操作)、Guiding(护士和患者共同完成)、Supporting(由护士监督,鼓励患者完成)、Self-care(患者独立完成)。这样在患者出院后可以获得完善的自我护理;④呼吸道加温和湿化:气管插管或气管切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化功能,因此,机械通气时需用加温加湿器,使吸入气体的温度在32℃~36℃,相对湿度100%。常用蒸汽加温湿化的方法,即将水加热后产生蒸汽混入吸入气中,达到加温加湿作用,一般呼吸机均有此装置。注意湿滑罐内只能加无菌蒸馏水,禁用生理盐水或加入药物,因为溶质不蒸发,将在罐内形成沉淀。湿化罐内水量要恰当,尤其要注意防止水蒸干。所以呼吸道的湿化,对术后感染的预防和保持气管套管的通畅起着重要作用;⑤吸痰:术后患者痰液增多,应及时吸出,以防堵塞呼吸道造成窒息和干燥后附于气管内形成痰痂,吸痰时,注意无菌操作,吸痰管要求每次1管,用具专人专用,每天更换吸痰用生理盐水液,同时为保护气管黏膜,吸痰动作要轻柔,当送入吸痰管时,勿进行吸引,管至一定深度时(至少超过套管长度,根据病情需要,可至气管或支气管)再吸引,边吸边退,切勿上下抽吸过猛或固定一点不动,每次抽吸时间不宜过长,一般20s左右为宜,再次抽吸时间3~5 min,否侧会造成不良的后果,引起气道的损伤,刺激气道产生分泌物,带走氧气,造成患者缺氧症。吸痰指征:a凡呼吸时套管内传出响声,表示套管和气管内有不宜咳出的分泌物,须随时经套管吸出;b当患者咳漱或呼吸抑制时,听诊有湿�音,通气机压力升高,氧饱和度突然下降时,应及时吸痰;⑥预防感染:气管切开失去了鼻腔过滤、湿润以及对空气的加湿、加温作用,环境因素可直接造成感染。保持空气清洁、湿润。术前2 d即开始房间全面清扫,紫外线消毒,调整室内温度,以20℃~22℃为宜,湿度以50%~60%为佳。地面用0、2%“84”消毒液湿拖,2次/d,减少室内人员流动,术后吸引装置中玻璃接头浸泡在0,3%“84”消毒液中,每日更换消毒液、引流瓶,每周彻底刷洗消毒。防止切口感染,外套管下纱布垫每日更换2次,早晚各一次,若污染后随时更换。每天清洁气管内套管1~2次,防止感染;⑦如气管插管不使用低压气囊,需定时放气,防止气囊压迫气管黏膜过久,影响血液循环,造成黏膜损伤,甚至坏死。一般每6~8 h放气1次,放气时,先抽吸气道内分泌物,再缓慢抽吸囊内气体,尽量减轻套囊压力,每次放气5~10 min后再充气。气囊充气要恰当,应用最小压力充气,即不让导管四周漏气,又使气管黏膜表面所承受的压力最小。气囊压力应低于气管黏膜毛细血管静脉端压力(18 mm Hg),一般不宜超过15 mm Hg。在进行充放气操作时,应注意防止插管脱出,充气完成后需测量末端到牙齿的距离,并与原来的数据比较,确保固定良好;⑧防止意外:a妥善固定,防止移位、脱出:气管插管或气管切开套管要固定牢固,每天测量和记录气管插管外露的长度。及时倾倒呼吸机管道中的积水,防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染气管切口术的护理关键是呼吸道管理,护理工作须认真、细致、周到,严格执行无菌技术操作和呼吸管理技术,防止一切感染机会和并发症的发生,促使疾病早日痊愈,提高患者生命质量。
参 考 文 献
[1] 尤黎明.内科护理学.人民卫生出版社,2006,11.
[2] 潘瑶.气管插管意外拔管原因及护理对策.实用护理杂志,17(8).
[3] 贺润莲.气管切开术后呼吸道的护理.军事医学科学出版社.
