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【摘要】 目的 探讨食管癌手术后乳糜胸的治疗。方法 回顾分析食管癌术后并发乳糜胸的手术与非手术治疗结果。结果 1020例食管癌术后发生乳糜胸16例，非手术治疗治愈8例，死亡1例，手术治疗7例，均治愈。结论 治疗应从保守治疗入手， 若保守治疗效果不佳，积极再手术是食管癌术后乳糜胸的有效治疗方法。
【关键词】食管癌切除术;乳糜胸;胸导管结扎术
Experience of Treatment of Postoperative Chylothorax Complicated with Esophageal� Carcinoma (A Report of 16 Cases) HE Jia-hong.(The Thoracic and Cardiac Department of Guang’an Municipal People’s Hospital, Sichuan 638000,China)
【Abstract】Objective To explore the treatment for postoperative chylothorax complicated with esophageal carcinoma. Methods We retrospect the outcome of operative and non-operative treatment for postoperative chylothorax complicated with esophageal carcinoma. Results 23 of 1020 esophageal cases had postoperative chylothorax .1 of 9 who received non-operative treatment died. All other 7 cases who received operative treatment healed well. Conclusion conservative therapy should be initiated for the postoperative chylothorax complicated with esophageal carcinoma. If the conservative therapy is not effective, further operation is needed.
【Key word】Esophageal carcinosectomy; Chylothorax; ligation of thoracic lymph duct
【中图分类号】R735.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-05-0018-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男9例，女7例。年龄36~78岁，平均年龄56.4岁。食管胸上段1例，胸中段10例，胸下段5例。病变长度4~10 cm。组织学分类：鳞状细胞癌13例，腺癌3例。TNM分期(UICC，1987)：Ⅱb期4例，Ⅲ期12例。食管胃弓上吻合11例，弓下吻合5例，空肠代食管术2例。术后2~4 d发生乳糜胸5例(31.3% )， 5~10 d 8例(50.0% )， 10~14 d 3例(18.7% )。胸水呈乳白色8例，粉红色2例，淡黄色混浊样6例，24 h乳糜引流量350~2 600 mL。
1.2 治疗与结果 本组所有病例均先行保守治疗，方法为行胸腔闭式引流，并向胸腔内注入粘连剂。其中8例治愈，1例因拒绝二次手术，致全身衰竭而死亡，手术治疗7例，方法为再次开胸行胸导管结扎术， 均治愈。
2 讨论
乳糜胸是食管癌术后常见并发症，文献报道其发生率为0.4%~2.6%［1］，本组发病率为1.56％，其中中、上段食管癌发生率较高，与胸导管的走行有关。
2.1 乳糜胸的诊断标准［2］ ①胸腔穿刺抽出乳白色浑浊胸液，或胸腔闭式引流瓶中发现有不凝固的“牛乳”状液体；②胸液中含有微小的游离脂肪滴，脂肪含量高于血浆；③胸液涂片后在显微镜下进行检查，可见清亮脂肪滴；④苏丹Ⅲ染色后显微镜下观察，胸液中有脂肪滴；⑤乳糜液5mL装入试管内加少许乙醚进行震荡，乳白色“牛乳”状颜色消失，胸液转为澄清；⑥放射性核素显像(radionuclide angiography)和淋巴管造影(lymphangiogphy)可以显示胸导管损伤而发生乳糜漏的准确位置，亦能发现胸导管的解剖变异或畸形等，其成功率可达81.0%［3］，但由于该操作复杂，条件要求较高，国内临床较少应用。
2.2 乳糜胸的治疗 乳糜胸为食管癌手术后严重并发症，处理不当可危及生命，死亡率可高达50%［2］。乳糜胸发生后，因乳糜液的大量丢失，致患者大量营养物质丢失，血溶量降低水电解质平衡失调。一旦发生乳糜胸，应及时治疗。乳糜胸的治疗尚有争议，治疗方法主要有手术、非手术治疗。近年来多数学者对乳糜胸都主张采取积极手术的治疗方案［4］， 作者认为胸腔引流量是决定乳糜胸治疗手段的重要因素， 如果患者全身情况稳定，胸腔引流量在500 ml/d以下者，在禁食的同时予高蛋白、高热量、低脂肪静脉营养支持，充分胸腔引流，或者胸腔内注射粘连剂促使纵隔及胸腔粘连，可封闭损伤的胸导管。如经过3~5 d的保守治疗，患者症状、体征无明显改善，引流量无减少趋势或增加，或每日引流量超过1000 mL时者，应果断再次手术，结扎胸导管，以免患者出现各种并发症或全身衰竭，增加手术风险。手术的方法是行胸导管结扎术或胸导管破口缝扎。由于胸导管的损伤多数在肿瘤床和主动脉弓上下水平，有时寻找胸导管破口较为困难，术前1~2 h给予高脂流食有利于胸导管破口的寻找。Sauvanet［5］认为，膈肌平面以上选择性胸导管结扎时可能会损伤胸导管壁，或解剖变异时结扎不全，导致乳糜胸治疗效果不肯定或复发，故主张选用带组织的“团块”胸导管结扎方法即盲扎，疗效可靠。本组均采用原切口进胸， 明确胸导管瘘口3例，其中2例在主动脉弓上，1例在主动脉弓下，在胸导管瘘口上下端分别予以双７号线结扎；结扎时不易用力过猛，因胸导管质地较脆，用力过猛可产生切割作用，反而加重乳糜胸的发生［6］，其余病例未找到具体瘘口，采用方法是在膈上椎体前于纵隔最低处盲目缝合1周，但应注意将降主动脉、食管及迷走神经、奇静脉、下腔静脉排除在外。本组病例用此种方法均治愈。
2.3 乳糜胸发生的原因及预防 结合临床资料可能和以下几个因素有关：①中、晚期食管癌，尤其是中上段食管癌，肿瘤外侵严重，或者食管癌术前放疗，食管与周围组织粘连，累及胸导管，游离肿瘤时易损伤。本组均为中、晚期食管癌，中上段食管癌11例，术前放疗7例；②术者对胸导管的解剖关系不清或术中盲目、粗暴操作，在游离食管、肿瘤，过主动脉弓以及弓上食管胃吻合时，均有可能损伤胸导管；③胸导管变异，手术时无意中损伤其较大分支；④手术中胸导管损伤或出现乳糜外漏，但未能发现或忽略，以致术中未做胸导管结扎等预防性处理。⑤手术结束前，在充分暴露术野的情况下，应仔细检查纵隔内胸导管走行部位，特别是主动脉弓上下方，观察有无淋巴液溢出，对可疑之处予以缝扎并用医用蛋白胶、胶原蛋白海绵封闭填塞。如术中局部区域出现潮湿不净，一直有晶亮液体渗出而怀疑有胸导管损伤时，应作预防性低位胸导管及周围组织大块结扎术。
参考文献
［1］ 邵令方，张毓德.食管外科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1987:625.
［2］ 王德元.胸部肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，1994： 263-264.
［3］ CERFOLIO R J，ALLEN M S，DESCHAMPS C，et al.Postop_erative chylothorax［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112：1361.
［4］ Vassallo BC， Cavadas D， Beveraggi E， et al.Treatment of postoperativechylothorax through laparoscopic thoracic duct ligation［J］. European JCardio-thoracic Surgery， 2002， 21(8)： 556-558.
［5］ Sauvanet A.Surgery technique：preventive ligation of the thoracicduct during esophagectomy for cancer［J］.Ann Chir，2002，127(3)：228-231.
［6］ 彭月华，蔡开灿，王武军.胸导管结扎后并发乳糜胸、乳糜腹的原因分析及防止［J］.中国现代医学杂志， 2002， 12(19)：71-74.
