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[摘要] 目的 探讨PICC在血液肿瘤患者中的应用价值及常见并发症的处理方法。方法 回顾性复习我院2007年1月～2010年9月采用PICC技术进行治疗的127例血液肿瘤患者的临床资料，并对导管留置期间出现各类并发症的患者资料进行系统分析。结果 127例患者PICC导管一次穿刺成功率93.7%（119/127），置管成功率100%；导管留置时间为3～252d，平均（76.3±19.5）d；导管留置期间共出现各类并发症21例，经相应处理均治愈。结论 PICC在血液肿瘤患者中的应用具有优越性，值得推广，但应注意导管留置期间的护理，并需高度重视对各类并发症的正确处理。
[关键词] PICC；血液肿瘤；并发症
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-110-03
Application of PICC in Patients with Hematological M alignancies and the Countermeasures to Common Complication
YE Lingrong XU Qinrong YU Lijuan YU Hong
Department of Hematology，Quzhou City the people’s Hospital，Quzhou 324000，China
[Abstract] Objective To explore the value of PICC in patient with hematological m alignancies and the countermeasures to common complication. Methods From 2007 January to 2010 September，127 patients with hematological m alignancies were performed PICC，and the complications were detected and recorded，the reasons were analyzed at the same time. Results The success rate of first puncture was 93.7%（119/127）among these 127 patients，the PICC placement success rate was 100%. The PICC dwelling time between 3 - 252 d（76.3±19.5）d. The complications were observed in 21 patients of the total group. Through careful observation and strengthening nursing，all the complications were treated satisfactorily. Conclusion Application of PICC in patient with hematological m alignancies have a lot of superiority and worthy to be spread in clinical practice. We should pay attention to improve nursing quality in the course of PICC dwelling time，and attach importance to all the complications of correctly handling.
[Key words] PICC；Hematological m alignancy；Complication
血液肿瘤主要治疗手段为输注化学药物（简称为化疗）及高浓度营养物质，而化疗最常见的毒副作用为局部毒性反应，如静脉炎、血管硬化、闭锁，发疱性化疗药物外渗后容易发生皮下坏死。PICC即经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters），是一种从外周静脉置入导管，使其末端位于中心静脉的深静脉置管技术，由于该处静脉管腔大，管壁较厚，血流丰富，化疗药物通过PICC管道注入血管后迅速稀释从而解除了药物对血管壁的刺激，避免了药物引起的外周浅静脉炎及外渗性损伤[1]，且PICC管最长可留置1年，避免了反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，因此尤其适用于肿瘤患者的化疗[2]，目前已广泛应用于临床。我科2007年1月～2010年9月共对127例血液肿瘤患者使用PICC输入化疗药物，现对其进行总结分析，并将其间出现的并发症及其处理对策报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组127例患者，其中男71例，女56例，年龄16～75（42.3±2.5）岁；其中急性髓系白血病59例，急性淋巴细胞性白血病34例，多发性骨髓瘤18例，淋巴瘤16例。所有患者置管后均接受药物化疗，其中首次化疗即置管86例，化疗1次后置管41例。
1.2 置管方法
所有患者均选用美国BD公司4-5Fr安全型导管。根据PICC使用指南选择肘部静脉，用皮尺测量穿刺点至右胸锁关节再向下至第三肋间的距离，按照测量数据裁剪好导管长度，常规消毒铺巾后行穿刺术，插入导管后穿刺部位压迫止血3～5min，固定后用弹力绷带等加压包扎。手术完成后常规行X线摄片以确定导管位置，必要时透视下调整，保证其位于第3肋间。
2 结果
127例患者PICC导管一次穿刺成功率93.7%（119/127），置管成功率100.0%；导管留置时间为（3～252）d，平均（76.3±19.5）d；静脉选择：贵要静脉95例，肘正中静脉24例，头静脉8例。导管留置期间共出现各类并发症21例，其中机械性静脉炎6例、穿刺点渗血5例、局部皮肤感染5例、血栓性堵管3例，经相应处理均治愈，未出现被迫拔管情况，详见表1。
3 并发症原因及处理对策
3.1 机械性静脉炎
机械性静脉炎为PICC导管留置期间常见的并发症，表现为患肢肿胀、疼痛，局部出现硬结，其发生与血管条件、导管选择、穿刺水平、活动度有关，其中导管在血管内过度活动、刺激血管壁为主要原因。当置管肢体上举下伸、较大幅度屈肘时，留置段导管与血管壁产生摩擦，静脉炎发生的可能性也极大增加。比较不同血管置管后机械性静脉炎的发生率我们发现，头静脉置管的比例较高，贵要静脉、肘正中静脉的比例则相对较低。处理对策：①置管前合理选择导管。在满足静脉输液要求的前提下，导管管径选择应越小越好。②同一血管穿刺时避免反复穿刺，以免引起血管壁机械性损伤。送管速度应缓慢而匀速，如遇阻力可调整导管位置再送管，避免损伤血管内膜。置管时正确测量导管所需长度，确保导管尖端在中心静脉内，避免输入刺激性较强的药物时引起化学性静脉炎。穿刺后24～48h内嘱患者抬高置管肢体，做握拳动作，有利于静脉回流，可减少静脉炎发生。③固定导管时要充分考虑到置管肢体活动时对导管的影响，通常采用贴膜将外置导管S型固定，并加以丝袜外套固定，可达到既透气又便于观测的效果。④出院时向患者宣教静脉炎的各种临床表现，告知一旦发生静脉炎及时回院处理。护理人员根据美国静脉输液护理学会静脉炎分级标准[3]进行静脉炎分级评估后，嘱其抬高患肢，局部采用30%～50%的硫酸镁湿热敷或照射红外线，（15～30）min/次，（2～3）次/d，同时可合并理疗以提高疗效。
3.2 穿刺点渗血
穿刺点渗血的主要原因如下：①患者凝血功能欠佳；②穿刺时直刺血管，穿刺针及导管反复进出穿刺点；③穿刺后穿刺点压迫不到位或置管后肢体过度活动。处理对策：持续渗血容易引起患者心理高度紧张，因此需努力避免该并发症发生。术者可选择在肘关节下两指处进针，穿刺时应避免直刺血管，采用在皮下行进一小段后再进入血管的穿刺法可减少穿刺点出血的可能。穿刺后局部应按压5～10min，并采用弹力绷带加压包扎以减少出血机会[4]，对于凝血功能欠佳的患者，可加用穿刺点放置1kg沙袋压迫4h止血。
3.3 导管相关性感染
导管相关性感染的原因较多，主要为术者置管时无菌操作失败污染导管装置以及来自患者皮肤菌群迁移或其他部位的感染所致。处理对策：①对专业人员进行系统培训，提高其无菌操作的意识和能力是预防导管相关性感染的关键。导管置入和导管护理必需配备专业人员执行，在置管过程中尽量使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、无菌大单等，操作过程中时刻树立无菌意识，严格执行无菌操作流程，可最大限度地降低感染的可能发生率。②合理选择穿刺部位感染的主要原因是穿刺部位菌群密集，对于成人而言上肢穿刺时发生感染的危险性较低而下肢穿刺时相对较高。③置管后应经常对穿刺部位进行持续评估，维护人员必需严格执行维护流程，严格无菌技术及每周更换肝素帽1次，可降低导管相关性血源性感染的发生率。④在输注血液、血制品、脂肪乳、静脉营养液等具潜在感染危险的液体时，更换输液器的频率应高于输注其他液体，如患者采用静脉营养治疗时每24小时需更换输液管道1次以降低感染可能。⑤患者如发生隧道感染和导管感染，或出现全身感染不能控制时必需果断进行拔管，在医生指导下应用抗生素。如仅为局部皮肤感染时加强局部护理即可，可予局部涂百多邦并每日换药观察。
3.4 导管堵塞
导管堵塞的原因较多，如术者置管前评估不充分，患者既往有血栓病史，或患者的血黏稠度大，仍按常规1周封管1次，就较易发生堵管；患者未及时来院冲封管或护士操作方法不正确等也是堵管的较常见原因；另外，如导管移位、便秘、剧烈咳嗽等引起血液回流，血凝块或纤维蛋白堆积以及药物沉淀所形成的管腔狭窄或堵塞等也是导致堵管的原因。处理对策：①术者在行PICC穿刺前需仔细了解患者的血常规、凝血功能、血黏度以及既往史等情况，如发现患者既往有血栓病史术前应充分告知其术后发生堵管的风险，并将其封管时间缩短到每2天1次或更短。②对护理人员进行有效培训使其能自觉做到合理使用导管并进行正确封管，常规使用正压输液接头，在每次输液前后采取肝素盐水脉冲式正压封管；如出现连续输液情况，至少每12小时进行1次0.9%氯化钠溶液冲管[5]；在输注黏稠液体后，至少用0.9%氯化钠溶液20mL脉冲冲管以防导管堵塞，也可采用输液泵进行液体输注，以防止黏稠液体倒流堵管。③正确区分导管堵塞原因，对于血栓性堵管可采用1∶5000U尿激酶进行溶栓治疗。
3.5 导管脱出
导管脱出多由于固定不当、活动时不小心拽出。处理对策：①置管成功后采用S型法固定好导管，固定部位避开关节及凹陷处，在无菌胶布固定连接器翼型部分后再使用胶布交叉固定，最后加以胶布横向粘贴以进一步固定。②置管后及时做好患者及家属的宣教工作，对于不配合的患者可使用约束带以防止其将导管拔出。③每次更换透明贴膜时采用从下往上揭膜法，消毒后需待皮肤干燥后再贴新膜，贴膜时需保证紧贴皮肤并已将导管牢牢固定，也可在原有贴膜基础上，采用丝袜套外固定的方法。
4 讨论
血液肿瘤患者需长期注射化疗药物、血制品及高浓度营养物质，PICC置管操作简单、安全、穿刺成功率高、患者可自由活动，是临床治疗中首选方案之一。但导管穿刺成功留置后需进行全面细致的维护，否则可能出现各种并发症导致导管留置失败而被迫拔管。研究中发现的6例机械性静脉炎均发生在第4～6个化疗周期间歇时段，从其发生时间来看，全部接近化疗总疗程将近结束时间，我们认为可能与患者因前几次化疗无导管并发症发生、日常生活中容易产生麻痹思想、出现手臂活动度过大、对导管的护理也不如以前仔细、维护方法和时间也不够正确有关，该6例经过上述处理3～5d后均痊愈；组中发生穿刺点渗血的5例病人均与血小板低、凝血功能差有关，其中4例于置管当日局部出现渗血，3例持续渗血一周，经持续加压包扎后渗血停止；研究中发现的5例导管相关性感染患者均为局部感染，经上述治疗4～5d后症状消失，未出现全身感染现象；组中还有3例血栓性堵管病人，分析原因后发现均因患者带管回家后未按要求定期维护所致，我们采用尿激酶溶栓并予生理盐水反复脉冲式注射后导管完全畅通，取得了较好的效果。本研究中我们发现，血液病患者第一次化疗即选择PICC置管可减少并发症的发生率，同时PICC留置期间并发症的发生率与导管的正确维护也有很大的关系[6]。因此，通过加强对护理人员的培训教育，使其不断学习PICC的相关新知识、新理论，寻找预防和控制并发症发生的有效途径，并熟练掌握各种并发症的处理对策，可有效延长导管的使用寿命。
[参考文献]
[1] 尹小红. PICC在60例小儿白血病化疗中的应用[J]. 吉林医学，2009，30（14）：1413.
[2] 杨方英，吴红娟，张美英，等. 问题管理对肿瘤患者PICC主要并发症的影响[J].护理学报，2009，16（12A）：33-36.
[3] 安娜，席延荣，王效影. 硫酸镁混合液外敷治疗云克所致静脉炎的临床观察[J].护理研究，2007，21（1）：65.
[4] 王玉芳，姜春华，陈秀英，等. 凝血酶法与压迫法对防止有出血倾向者PICC穿刺点渗血的对比分析[J]. 中华护理杂志，2007，42（4）：354-356.
[5] 丁小红. 乳腺癌患者术后经外周静脉置入中心静脉导管置管并发症的原因分析及护理[J]. 中国乡村医药杂志，2009，16（9）：76-77.
[6] 丁小萍，罗彩莲，李红梅，等. 外周置入中心静脉导管在血液病化疗患者中的应用[J]. 中华护理杂志，2006，4（15）：415.
（收稿日期：2011-05-05）
