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【摘要】 目的 研究Ⅰ期前路病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核的效果。方法 对26例Ⅰ期行前路病灶清除植骨内固定治疗的腰椎结核患者进行回顾性分析，术后随访12~24个月，评价椎间融合率，脊髓神经功能恢复，观察术后有无并发症。结果 26例患者植骨块均完全融合，融合率100%，脊神经功能恢复良好。结论 Ⅰ期前路病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核疗效显著。
【关键词】腰椎结核；内固定
Anterior clear pathologic tissue，bone grafting and internal fixation for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis in one stage
WU Shi-ke，ZHANG Jian-ping，WANG Xiang-rong.Department of Orthopaedics,the Third Hospital of Baoding,Baoding 071000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of anterior clear pathologic tissue，bone grafting and internal fixation for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis in one stage.Methods 26 cases of lumbar vertebral tuberculosis were treated with anterior clear pathologic tissue，bone grafting and internal fixation from 2003-2005.All cases were followed-up for 12-24 months.To evaluate the fusion frequency，neurological recovery and check the operative complication.Results The grafts fused in all cases，fusion frequency was 100%.The neurological deficits were well improved.Conclusion The operation of anterior clear pathologic tissue，bone grafting and internal fixation is an efficacious treatment for lumbar vertebral tuberculosis.
【Key words】
Lumbar vertebral tuberculosis；Internal fixation
椎体结核发病率近年来有增加趋势，该疾病除直接因椎体破坏而影响脊柱稳定性和负重能力外，还可以由于死骨和脓肿侵及椎管造成患者截瘫。我院自2003~2005年行Ⅰ期前路病灶清除植骨内固定治疗的腰椎结核患者26例，效果良好。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组26例，男17例，女9例，年龄23~69岁，平均42岁。病程1~12个月，平均3个月。病变累及单椎体11例，2个椎体12例，3个椎体3例，平均累及1．7个椎体。无腰大肌脓肿7例，单侧腰大肌脓肿14例，双侧5例。术前神经功能按照Frankel分级：A级1例，B级3例，C级8例，D级10例，E级4例。
1．2 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，根据术前腰椎CT确定椎体破坏较严重的部位及腰大肌脓肿部位采取健侧侧卧30°，患侧位“八”字切口(腰5椎体结核可采用平卧，经腹腔入路)。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、三层腹肌，将腹膜及其腹腔内容物向中线方向推开，显露腰大肌脓肿及病变椎体，在脓肿壁延腰大肌走向切开脓肿，吸除脓液，仔细寻找与脓腔相通的窦道，沿窦道充分显露病变椎体，注意结扎处理腰动、 静脉，骨刮匙刮除病变椎体，椎间盘及搔刮脓肿壁，伴有椎管侵犯者同时行椎管减压。对侧同时存在腰大肌脓肿者， 可以经腰椎间盘， 或去除破坏的椎体显露对侧脓肿并应用吸引器吸出对侧脓液。必要时对侧同期小切口单纯清除腰大肌脓肿。病变清除彻底后，大量生理盐水冲洗术野、脓腔。于上下健康椎体上修正骨槽，以备植骨。椎体撑开器，撑开椎体，纠正后凸畸形。测量椎体骨缺损长度，取等长三面带皮质骨的髂骨或肋骨植于骨缺损处。适当长度钛板固定于病变上下正常椎体侧方。局部应用链霉素粉1．0 g，雷米封0．2 g。术中不放置引流管，检查无活动性出血后，逐层缝合切口。
1．3 围手术期处理 术前均要求患者绝对卧床，除外肺结核，结核性脑膜炎等其他活动性结核，并正规抗结核治疗至少3周。术前红细胞沉降率均控制在[1]。在温世明等的一项关于椎体结核内固定与非内固定疗效的比较研究中，内固定治疗组显示了较好的疗效和低复发率[2]。在临床中证实内固定物的存在并不会影响结核化疗的作用[3]。在本组中所有患者均获得临床治愈，无一例结核复发和并发感染者，同样说明Ⅰ期行前路病灶清除植骨内固定是安全的。
3．2 Ⅰ期行前路病灶清除植骨内固定的特点 目前治疗脊柱结核将注意力集中在病灶清除彻底、脊髓减压充分和脊柱稳定性重建三个重要环节上。前路病灶清除植骨内固定可以在很大程度上实现这三个目的。腰椎结核病变部位主要在于椎体。死骨脓肿等对椎管内硬膜囊、神经根的压迫主要亦是来自前方。因而前路病灶清除植骨内固定的优点表现在：其一,前路行病灶清除可以最大限度地清除死骨、脓液、干酪样坏死物等，这是防治结核术后复发的关键;其二,前路手术可以直视下实现椎管充分减压，术后神经功能恢复良好，术中损伤神经的危险性较小;其三,前路植骨可以恢复椎体高度，纠正因椎体压缩造成的后凸畸形。前路植骨为压力侧植骨，较后路张力侧植骨愈合速度快。植骨的同时辅以良好的内固定重建了脊柱的稳定性，提高了植骨的融合速度和融合率，缩短了患者卧床的时间，减少了长期卧床带来的其他并发症。
3．3 Ⅰ期行前路病灶清除植骨内固定的注意事项 对于具备手术指征的腰椎结核患者是否选择内固定我们把握如下指征：单个椎体病变>60%，病变涉及相邻2个或2个以上椎体，出现神经功能损害。对于具备手术指征拟性结核病灶清除术的患者，术前进行正规的抗结核治疗和必要的支持治疗是必不可少的，术前血沉控制在正常或接近于正常范围，这对于防止术后结核复发有重要意义。对于出现急性神经损伤的患者，手术宜尽早进行[4]，甚至可以考虑急诊手术。术中应注意彻底清除死骨、脓液及搔刮脓腔壁。尤其应该注意与脓腔相通的小窦道，均应仔细搔刮。残存的病灶是术后结核复发的直接原因。术中直视下充分减压，注意保护硬膜囊和神经根。椎体撑开器撑开健康椎体后植骨可以保证对植骨块的加压作用，并可以避免后凸畸形和迟发性神经损伤的发生。术后系统正规的结核化疗对于防止结核术后复发同样具有重要的意义。结核属于慢性消耗性疾病，术后抗结核治疗的同时营养支持尤为重要，需要及时纠正患者的贫血、低蛋白等一般状况。
综上所述，适时的前路病灶清除植骨内固定，早期、联合、适量、规律、全程的化疗和积极的支持治疗可以取得良好的腰椎结核治疗效果。
参考文献
1 Oga.M,Arizon T,Takasita M,et al.Evaluation of the risk of instrumention as foreign body in spinal taberculosis:clinical and biologic standy.Spine,1993,18(7):1890-1894.
2 温世明，郝定均，窦榆生，等.多椎体结核内固定与非内固定疗效的比较.骨与关节损伤杂志，2002，17(4)：275-277.
3 Korkusuz F,Islam C,korkusuz Z.Prevention of postoperative late kyphosis in Pott’s disease by anterior decompression and intervertebral grafting.World J Surg,1997,21:524-528.
4 甄平，刘兴炎，葛宝丰，等.脊柱单椎体结核并椎管内脓肿的诊断及外科治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：686-688.
