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[摘要] 目的探讨新生儿先天性食道闭锁手术的麻醉处理。 方法 收集25例先天性食道闭锁Ⅲ型矫治手术患儿的临床麻醉资料。术前采取抗感染、保暖及补液等措施，手术采用气管内插管静脉复合全麻，并全程监测心率、SpO2、PETCO2、体温等指标。 结果 术中患儿无一例死亡。麻醉后所有患儿均出现一过性心率减少，体温下降，21例出现短暂的SpO2下降和PETCO2升高，与麻醉前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论 术前积极改善全身状况．能提高患儿对手术和麻醉的耐受性。麻醉方法选择气管内插管静脉复合全麻，加强监测，确保呼吸、循环平稳，可提高麻醉的满意度。
[关键词] 食道闭锁；新生儿；手术麻醉
[中图分类号]R722.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2011）25-125-02
Anesthetic Considerations for Congenital Esophageal Atresia Repair in Neonates
LAN Guisong1 WANG Dongpi2LEI Jun2
1.Department of Anesthesia, Yunhe County People"s Hospital in Zhejiang Province, Yunhe 323600，China；2.Department of Anesthesia，the Children"s Hospital Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003，China
[Abstract]Objective To evaluate the anesthetic management for congenital esophageal atresia repair. Methods Anesthesia records of 25 neonates undergoing congenital esophageal atresia repair had been reviewed. The managements including anti-infection, keeping body warm and fluid replacement had been taken before operation. All patients underwent general anesthesia with tracheal intubation in this series. The vital signs including heart rate，SpO2, PETCO2 and body temperature at various time points during anesthesia were analyzed. Results All neonates were adequately ventilated and no neonate died during operation．During the anesthesia induction，the heart rates were descending temporarily and the body temperature decreased temporarily in all cases. The temporary decrease of SpO2 and increase of PETCO2 were also occurred duringoperation in 21 cases. There were significant differences before and after anesthesia （P＜0.05）.Conclusion The patients’general conditions should be improved before operation in order to elevate the toleration for operation and anesthesia. The general intravenous anesthesia with tracheal intubation can be easily maintained for neonates underwent esophageal atresia repair.The keys to anesthetic management are sufficient preparing, strict monitoring and rigorous respiration-circulation management．
[Key words]Esophageal atresia; Neonates Operation; Anesthesia
先天性食道闭锁是新生儿少见的一种消化道畸形，未经治疗出生后数日即死亡，因此明确诊断后应尽早施行手术，纠治畸形。先天性食道闭锁Ⅲ型最多见，其病理类型是食道上段为盲端，下段起始部与气管有瘘相连[1，16]。国内因新生儿麻醉、手术并发症等原因，手术成功率大大低于国外[2,3]。本文收集25例先天性食道闭锁Ⅲ型手术病例，麻醉处理较满意，现将麻醉经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集浙江省儿童医院2005年4月~2010年11月收治的先天性食道闭锁患儿25例，男18例，女7例。年龄1～12d，平均3.6d，体重1.92～3.29kg,平均（2.56±0.52）kg。所有病例均经X线及食道碘油造影确诊为先天性食道闭锁Ⅲ型。患儿均有不同程度的营养不良， 12例早产儿，11例低体重儿，8例伴有严重肺部感染，2例合并先天性心脏病，1例合并多指畸形。
1.2 麻醉方法
术前给予抗感染、吸氧、补液、纠正电解质紊乱及静脉营养支持等治疗，术前常规禁食，食道盲端留置胃管，吸净口腔及食道盲端的分泌物，给予抗生素及维生素K，术前30min肌注阿托品0.02mg/kg。入手术室后，所有患儿均采用气管插管静脉吸入复合全麻。先用8％七氟醚4L/min吸入诱导下气管插管，插管时先插深至右侧支气管，然后边听诊左肺边缓慢退管，至刚听到左肺呼吸音时固定。然后予静脉麻醉药：咪唑安定1.25mg/kg、氯胺酮2.5mg/kg、万可松0.1mg/kg、芬太尼（5 ~ 20）μg/kg，视麻醉深度可分多次。麻醉过程中，吸入氧浓度控制在0.25 ~ 0.40，使得经皮血氧饱和度（SpO2）稳定在93%～96%，常规给予地塞米松预防喉头水肿，给予复方乳酸钠林格式液维持晶体渗透压。常规的手术过程为先平卧行胃造瘘术，再改侧卧位行食道闭锁根治术。根据术程的进展灵活调整麻醉体位，特别是当进行至根治术步骤时，左侧卧位，可有效避免右侧卧位可能导致的大动脉损伤，同时注意侧卧位的垫枕宜柔软，以免下侧正常肺受压。若术中出血过多，则按需输注新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等胶体液，纠正酸中毒和电解质紊乱。术后患儿均送NICU作后续治疗，观察数天确定是否有吻合口瘘等并发症。
1.3监测项目
术中常规监测心率、无创血压、血糖、呼吸频率、尿量、出血量及体温等，记录麻醉前后、瘘管结扎时及术后的心率（HR）、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温数值（T）。
1.4统计学处理
计量资料以（χ±s）表示，所有数据均进行正态性检验，各组样本均数比较采用单因素方差分析，组间对照比较采用Bonferroni （LSD）法，应用SPSS13.0 统计软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患儿均安全度过手术期，术中无一例死亡，无麻醉意外。手术时间为92～180min，平均约（155±21）min，麻醉清醒时间为术后8～30min，平均约（15±3）min。术中出血量15～50mL，平均（23±6）mL，输血10例，尿量10～35mL，平均（20±3）mL。25例患儿麻醉诱导时自主呼吸均能维持，麻醉深度足够，插管时无应激反应过度，麻醉效果满意。从表1可见，患儿麻醉后出现一过性心率降低，与麻醉前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但均在安全范围内，未出现心跳暂停。术中21例分离食道时由于牵拉、压迫气管，出现短暂的SpO2下降和PETCO2升高，经一般处理后均在正常范围内。术后患儿的体温均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患儿均至少随访半年以上，22例随访健在（占88％），3例死亡（占12％），其中2例死于呼吸衰竭，1例死于败血症。
表1 患儿手术麻醉过程中各项指标的变化（χ±s，n＝25）
时间点 HR（bpm）SpO2（%）PETCO2（mmHg） T（℃）
麻醉前 145.3±21.298.3±2.538.4±15.3 36.4±2.5
麻醉后 131.5±26.8*94.5±1.4* 37.5±20.8 36.5±2.1
瘘管结扎时 140.1±19.3 95.2±3.2*37.2±15.7 35.2±2.8
手术结束时 142.1±35.2 97.5±2.6 35.4±13.5 33.5±1.7*
F值 12.203 17.464 1.022 1.105
注：与麻醉前比较具有统计学意义（*P＜0.05）
3讨论
先天性食道闭锁发病率约为1�5000，可经X线及食道碘油造影确诊。按照Gross氏分类共五型：I型：食道闭锁之上、下段均闭锁，无食道气管瘘，占4％~ 8％。Ⅱ型：食道上段有瘘管与气管相通，下段为盲端，占0.5％~1％；Ⅲ型：食道上段为盲端，下段起始部与气管有瘘相连，此型最多见，占85％~90％；Ⅳ型：食道上、下两段均与气管有瘘相通，约占1％[4]。先天性食道闭锁患儿常伴其他合并症，出生时平均体重较正常新生儿要轻，术前状态大多较差，情况复杂，增加麻醉的难度[5]。术前的准备治疗非常重要，包括抗炎、吸痰、保暖、补液纠正电解质紊乱，手术前1d查看患儿状况及各项检查指标，初步制定麻醉计划，为麻醉和手术作好准备。术前我们一般用4�1液维持生理需要量，术中给予复方乳酸钠林格式液维持晶体渗透压，因患儿禁食及大多营养不良，需要控制进糖速度和进糖浓度，防止低血糖发生。
因为先天性食道闭锁患儿都是新生儿，呼吸代偿能力差，并且手术为开胸操作，所以麻醉方法一般选择气管插管静脉吸入复合全麻，用量宜少。开胸操作时为防止纵隔摆动，控制呼吸，酌情使用肌松剂。胃造瘘前尽量避免面罩加压给氧，必须加压时要以极小的幅度给予，以免胃胀气、横膈上抬压迫肺，导致气胸。术中加强呼吸管理，必要时膨肺，可预防术后并发症肺不张[6,7]。运用七氟醚进行麻醉诱导和维持，七氟醚相比其他麻醉药物具有诱导快、呼吸刺激小、清除迅速等特点，利于麻醉深度调节，有益于患儿术后自主呼吸的恢复和减少术后躁动[8,9]，有文献[10]主张用瑞芬太尼维持，可以减少肌松药的用量，缩短苏醒时间，促进患儿康复。新生儿体温调节中枢不完善，皮下脂肪少，容易散热，术后易并发亚低体温，所以保温非常重要，低温会致死[11]。但是温度过高也会增加氧耗，所以要时刻监测室温和体温。手术室温度应维持在25 ~ 30℃，术中手术台患儿周围加强保暖，输注液体适当加温，术毕立即送保温箱保持体温，特别是2003年后我们应用了Warm-touch加热毯，大大降低了亚低温的发生率。
手术过程中需密切监视心率、SpO2、PETCO2和体温等数值，术中21例由于压迫、牵拉气管，分泌物的增多等原因， SpO2均不同程度下降，予增加呼吸频率、抽吸分泌物等措施后可使患儿SpO2维持在90％以上。如果患儿SpO2不理想，可以使其吸入较高浓度的氧气，虽然新生儿未成熟的视网膜暴露于高浓度氧中有可能导致细胞受损、血管收缩及视网膜毛细血管闭塞，但是发生概率和严重度远比缺氧所致的损害低，并且恢复较快[12,13]。影响术后生存率的因素主要有孕周、体重、有无合并畸形及手术后的并发症等，食道吻合口瘘是围手术期较严重的手术并发症，要积极预防[14，15]。另外术后新生儿容易发生硬肿症，室内环境维持在25℃左右，湿度60％为佳。根据我们的经验只要积极地做好术前准备，严格监控手术中各项指征，预防术后并发症，会大大提升先天性食道闭锁手术的成功率和麻醉满意度。
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（收稿日期：2011-06-01）
