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【摘要】 目的 验证伽玛刀治疗脑转移瘤的有效性和安全性。方法 脑转移瘤患者38例(70个病灶)先进行常规全脑放疗后采用杭州华源伽玛医疗设备投资有限公司生产的WB-SRS260伽玛刀立体定向适形照射转移灶。肿瘤边缘剂量2．5～5Gy/次，1次/d，5次/周，计划靶区边缘(50%的等剂量线处)总剂量32 ～ 50 Gy。结果 完全缓解（CR） 15例（39．5%），部分缓解（PR） 19例（50%）, 肿瘤好转（MR）1例（2．6%），稳定（SD）3个（7．9%），有效率为89．5%。大多数未出现严重不良反应（79%）。结论 伽玛刀治疗脑转移瘤安全有效。
【关键词】 脑转移瘤；立体定向放射治疗；伽玛刀；全脑放疗
Clinical efficacy of gamma-knife radio-surgery in the treatment of 30 patients with brain metastases and lung cancer WU Li-ping, GAO Guo-wei Dept Radiotherapy, Xinxiang Centre Hospital, Xinxiang 453000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of gamma-knife radio-surgery in the treatment of brain and lung tumor. Methods 38 patients (70 locus) with brain metastases were treated by WB-SRS260 gamma-knife of Hangzhou gamma-knife company after regular whole brain radiotherapy(WBRT).The 50% dose curves were selected in γ-knife and the peripheral irradiation doses of the clinical planning target ranged from 2.5 Gy to 5 Gy per fraction, one fraction per day, 5 fraction per week, total dosage ranged from 32 Gy to 50 Gy. Results 38 patients were followed up. The complete response (CR) rate, partial response (PR) rate, no change (NC) rate and progression disease (PD) rate were 39.5%, 50%, 2．6% and 7．9%, respectively. The effective rate was 89．5% (CR 39．5% and PR50%). And most cases had no any side effects (79%). Conclusion Gamma knife radio-surgery in the treatment of brain metastases was effective and safe.
【Key words】 Brain metastases tumor; Stereotactic radiosurgery(SRS)；Gamma knife；Whole brain radiotherapy(WBRT).
本科自2005年11月至2007年10月共收治脑转移瘤患者38例进行放射治疗,取得了较好疗效。现报告如下。
1 材料与方法
1．1 一般资料 本组男21例,女17例,年龄30～82岁,中位年龄56岁。原发灶不明1例，原发灶明确37例：其中肺癌15例(小细胞肺癌7例,肺腺癌5例，肺鳞癌3例),乳腺癌8例,直肠癌5例, 食管癌3例,胃癌3例,肝癌2例,恶性黑色素瘤1例。所有转移灶均经CT和（或）MRI证实,多发性25例,单发性13例。所有病例有二大类症状：颅内高压症和局部症状。具体有下列一项或多项症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、言辞不清、精神症状及肢体功能障碍,(如肢体乏力、瘫痪、抽搐等)。
1．2 放疗方法38例脑转移瘤患者首先采用6MV-X线,单次量1．8Gy～2．0Gy,1次/d,5次/周,全颅放疗30～40Gy/3～4周。全脑放疗后使用WB-SRS260型智能数控伽玛刀放疗系统。患者采用WB-SRS260型智能数控放疗系统专用的头部
适配床和带有三维坐标的头部分次治疗无创头框，热塑面膜固定。在线螺旋CT 3 mm断层连续扫描，部分病例病变区1～2 mm薄层加扫。部分患者CT扫描中应用增强剂。将带有坐标标记的影像资料传输至WB-SRS260型智能数控放疗系统的专用放射治疗计划系统（TPS）。在放射治疗计划系统上勾画GTV，根据患者及肿瘤的综合情况确定CTV和PTV，制定治疗计划。经临床医师确认的治疗计划在患者正式治疗前先在WB-SRS260型智能数控放疗系统上模拟治疗一次，无误后方可进行患者治疗。患者采用专用的头部重复摆位定位框架复合体位，首次治疗时，用CT扫描、TPS规划核准重复摆位，然后开始治疗。本组病例GTV 0．09~223．6 cm3，平均17．3 cm3，中位2．38 cm3。50%或60%等剂量线覆盖PTV并以此作为处方剂量，采用大分割分次治疗，每次分割处方剂量3．5~5Gy，每周5次。加速器全脑放疗后大分割伽玛射线立体定向放射治疗补量总剂量20~32Gy，平均24．2 Gy, 中位22．5Gy。总治疗次数4~8次，中位5次。总疗程时间5~10 d，中位6．5 d。4例患者的加速器放疗剂量为36~40Gy，平均39Gy, 中位40 Gy。加速器放疗为常规分割放疗，即每次2Gy，每周5次。在治疗中采用刘原照等[１]的剂量换算方法，总生物效应=(α/β+单次剂量)×总剂量。对于脑转移瘤的α/β值选10,其立体定向放射治疗的等效生物剂量(ED2Gy)=(10+单次剂量)×总剂量/12,患者合并全脑放疗,其总剂量为立体定向放射治疗的ED2Gy与全脑放疗剂量之和。放疗期间给予激素、利尿剂、甘露醇脱水降颅压。
1．3 评价标准①完全缓解（CR）：病灶完全消失；②部分缓解（PR）：肿瘤缩小50%以上；③肿瘤好转（MR）：肿瘤缩小25%～50%之间；④稳定（SD）：肿瘤缩小25%活肿瘤增大不超过25%；⑤肿瘤进展（PD）：肿瘤增大≥25%。放射反应或损伤评价按RTOG/EORTC急性放射损伤和晚期放射损伤分级方案。肿瘤体积计算方法：π/6（a×b×c）,a、b为CT图像肿瘤最大层面上的横径和垂直径，c为纵向长度。
2 结果
治疗后1~6个月进行疗效评定，中位疗效评定时间3个月，肿瘤未达到CR者评价时间大于3个月。疗效评定以随诊期间肿瘤最小时计算。
2．1 影像复查资料
随访38例以ＭＲＩ或ＣＴ等影像资料为准。38例患者（70个病灶）中多个病灶者以疗效最差病灶进行统计，其中38例中CR 15例（39．5%），PR 19例（50%）,MR1个（2．6%，），SD3例（7．9%），总有效率为89．5%［(15+19)/38］。其中出现脑坏死者2例,脑水肿6例,总并发症率为21．1%。
2．2 临床症状观察
脑转移瘤引起的症状消失者17例(44．74%),减轻者6例(15．79%),临床症状无明显变化者8例(21．05%),临床症状缓解有效率81．58%(31例),症状加重3例(7．9%),治疗3个月内死亡4例(10．52%)。
3 讨论
随着恶性肿瘤综合治疗观念和手段的提高，肿瘤治疗疗效的不断提高,生存期的延长,远处转移的相对发生率增加。据统计肿瘤患者约30％发生脑转移。脑转移瘤也是颅内肿瘤中最常见的一种类型。常见原发肿瘤以肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤及恶性黑色素瘤多见[2]。国外资料报道，50%患者为单发转移瘤，20％患者发生2个脑转移瘤,脑转移是经血道转移而发生。有脑转移症状时,预示患者的预后差。头痛为最常见症状。脑转移瘤在颅内呈膨胀性生长,影像学上有较清楚的边界,易于被CT或MRI扫描发现,脑转移灶多发性常见,约占2/3。其临床表现多有神经系统症状,部分患者伴有肢体功能障碍[3]。脑转移瘤患者若不治疗多在1个月内死亡,若保守降颅压治疗不超过2个月。尽管给予了积极的治疗,但生存期延长不明显,预后仍差,大多数仍死于脑转移病变。对于脑转移瘤的治疗,从根本上来说目前仍属于姑息治疗,主要的目的是减轻临床症状,提高生活质量。手术治疗和放射治疗(放射治疗可分为立体定向放射治疗和普通放射治疗)为治疗脑转移的主要方法,外科手术治疗主要适合单发性脑转移患者,手术难以切除位置较深的多发小病灶，然而即使是单发性转移灶，周边也存在亚临床病灶，术后复发机率大。对于多发病灶的处理手术无治疗优势。一定比例患者虽然肿瘤得到切除,但遗留严重的并发症,生活质量不高。因此笔者认为手术仅用于治疗体积>3 cm3的单发脑转移瘤。大部分脑转移瘤对放射线有良好的反应,而且放射治疗适应症较广, 尤其对于有脑转移的晚期肿瘤患者。放射治疗可明显地控制症状、改善生活质量、延长生存期,有效率为77%～83%, 50%～60%患者可恢复一定的生活自理能力,延长生命平均6个月左右[4,5]。本研究的结果与国内同行无明显差异[4~7]。单纯的全脑放疗对于大病灶的治疗疗效欠佳。 笔者认为脑转移瘤先给予全脑放疗后局部病灶再采用伽玛刀治疗。高建英等[7]单纯用伽玛刀治疗56例脑转移瘤的结果提示伽玛刀治疗脑转移瘤后易再次发生脑转移,因此应定期行增强ＭＲＩ随访，有利于早期发现新出现的,尚无症状的新转移瘤。本研究组因为应用全脑放疗，所以脑内再次出现新转移灶的可能性减低，但为全脑放疗发生脑水肿等副作用有所增加。由于脑转移癌患者总的预后不佳,约一半以上死于脑外广泛转移,故根据原病理类型在脑部放疗后予全身有效的化疗是必要的。
参考文献
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