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【摘要】 目的 对不典型心肌梗死的症状及误诊原因进行分析,以提高临床医生的诊断水平。方法 通过对80例不典型急性心肌梗死的临床表现、误诊原因进行分析。结果 80例患者经综合治疗,均达到临床治愈。结论 不典型AMI首发症状复杂多样,症状常不典型,合并症较多,又因冠状动脉病变广泛,病死率高,及时诊治对其预防非常关键。
【关键词】 不典型心肌梗死;心电图;心肌酶
急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉急性闭塞引起的心肌缺血坏死,是冠心病的急重症。有一部分AMI缺乏典型临床表现,早期易被误诊。现将4年来本院收治的具有不典型症状的AMI80例加以分析,提高对AMI的诊断水平,确保医疗安全。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例AMI中,男50例,女30例,年龄48~83岁,平均68.3岁。所有病例经心电图、血清心肌酶、部分行肌钙蛋白I或T检查并结合临床确诊,符合1979年AMI的WHO诊断标准;不典型AMI标准[1]:①无典型的胸痛,包括刺痛、隐痛、钝痛、灼痛、闷痛等任何形式的胸痛;②无左肩左臂痛,无背痛;③除外意识丧失、偏瘫、突然发作的心衰、休克、严重心律失常等并发症造成神志恍惚而不能诉说症状者。
2 临床症状
2.1 以休克为症状 休克为最严重的泵衰竭类型,共8例,临床上同时有体循环低灌注和肺循环淤血的表现,大面积心肌梗死是导致心源性休克的主要原因。临床上遇到休克患者,在积极抢救的同时,还要积极查明病因,进行心肌酶及心电图的动态观察以利诊断。
2.2 以心律失常为表现 共9例AMI发生后可出现迷走神经兴奋,如窦性心运过缓、房室传导阻滞。往往下壁心肌梗死的患者易出现;前壁心肌梗死的患者易出现室性心律失常。对中年以上的患者尤其是具有高血压、糖尿病及冠心病易患人群,若出现心律失常,应警惕AMI常规心电图有助于诊断,必要时加做18导联心电图。
2.3 以急性左心衰竭为症状 此类型均为70岁以上的老年患者,共18例。当梗死面积达25%以上,临床上常出现左心功能不全,年老体弱,心肌细胞代谢功能差,易受各种因素影响,而发生左心功能不全。因此对既往有冠心病、高血压、糖尿病病史者,无诱因出现急性左心衰竭,需动态观察ECG,及心肌酶学变化,以防AMI发生。
2.4 以上腹痛伴恶心、呕吐为表现 共29例当发生急性心肌梗死时,特别是急性下壁、后壁心肌梗死时,由于膈肌受到刺激以及心排血量降低致组织灌注不足所致,有些患者表现为上腹痛伴恶心、呕吐,易误诊急性胃炎急腹症。因此详细询问病史及认真体格检查十分重要,在考虑消化系统疾患同时,主要考虑急性心梗可能,必须提高警惕。作心电图,查心肌酶学,以防漏诊。
2.5 以咽喉痛、牙痛、颈肩部疼痛为症状 共6例常诊为咽喉痛,牙痛。多为老年人为主。心肌梗死时代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维产生痛觉,向C2~T�10�脊神经支配的部位放散,引起异位放散痛,表现为咽痛、牙痛、颈肩部疼痛。老年人因自主神经变性致痛阈值增高,敏感性差,心肌梗死时异位放散性疼痛突出而胸痛不明显故老年人出现不典型异位放散痛时,应想到心肌梗死可能,了解疼痛性质、诱发因素、持续时间、缓解方式往往对诊断有很大帮助。
2.6 以头痛、昏厥为表现 共8例,有些不典型的AMI因心排量下降或出现心律失常致脑供血不足,而出现昏厥、肢体瘫痪、失语、一过性意识障碍,这类患者常常被诊断为一过性脑供血不足或脑梗死而延误病情,故应常规检查心电图及动态心肌酶肌钙蛋白,以排除AMI。
2.7 以焦虑、突发躁狂为表现 共2例是由于缺血或坏死组织刺激心房和心室的受体,使交感神经的活性增强,局部儿茶酚胺增高而出现焦虑,烦躁不安症状,故老年患者出现不明原因的焦虑、躁狂症状时除应考虑精神及神经系统疾患以及某些药物因素外,应想到心肌梗死的可能。
3 讨论
3.1 误诊原因 心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中断使得部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死。大多有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,临床约有32%无症状或症状不典型者,易于误诊。其原因为:老年人神经系统敏感性差,痛觉阈值升高;冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛;以胸闷气促、呼吸困难、意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥甚至脑卒中为主要表现,老年人往往有脑动脉硬化和脑组织供血不足发生肺淤血,从而使呼吸困难比胸痛更易表现;急性下壁心肌梗死时,由于缺血缺氧,迷走神经反射使坏死心肌受刺激,引起恶心、呕吐等胃肠道症状;老年人多有内科病症,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖。
3.2 预防 临床医师对不典型心肌梗死的临床表现认识不足;对60岁以上,有内科疾病者,突发心力衰竭、心律失常或周围循环衰竭;出现上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状;有晕厥、抽搐、一过性意识障碍、肢体瘫痪或暂时性失语等脑循环障碍表现者;突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽;突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者;突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者;都及时观察心电图及心肌酶学动态改变,以尽早筛查AMI,以免造成漏诊或误诊,延误治疗时机。
总之,不典型AMI首发症状复杂多样,症状常不典型,合并症较多,又因冠状动脉病变广泛,病死率高,及时诊治对其预防非常关键。
参 考 文 献
[1] 唐春萍.老年糖尿病并发急性心肌梗死48例分析.陕西医学杂志,2002,31(12):1136.
[2] 周龙女.高龄急性心肌梗死69例临床分析.上海医学,2002,25(12):774.
[3] 徐戈.老年急性心肌梗死临床分析.广西医学,2001,23(4):741.
