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【摘要】 总结我科近年来收治的28例百草枯中毒患者的临床资料,并对本组患者住院期间的护理措施进行了回顾性分析,认为中毒早期床旁血液灌流(HP)联合连续性血液滤过(CRRT)对百草枯毒物的清除极其有效,可明显提高抢救成功率。
【关键词】 血液灌流;连续性血液滤过;百草枯中毒;护理
百草枯中毒是急救医学中常见的危重病症之一,我院2005年8月至2008年8月收治28例百草枯中毒患者,均采用血液灌流联合连续性血液滤过的方法,配合综合性的对症处理措施,效果显著。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 百草枯中毒患者28例,均有明确口服百草枯史,服药量20~100 ml,其中男19例,女9例,年龄16~53(27.3±8.4)岁,服毒至就诊时间为1~62 h。
1.2 救治原则 尽快给予洗胃、导泻,应用吸附剂30%漂白土、20%活性炭各150 ml交替胃管注入,每2 h 1次,直至从粪便中见到漂白土或粪便的墨绿色消失。采用血液灌流联合连续性血液净化治疗,留置深静脉双腔透析导管,全身肝素化后,接床旁血液滤过机治疗,每次治疗时间10~12 h,1次/d,连续3~5 d,其中血液灌流时间为每次2~2.5 h,并予以补液等加快毒物排泄;②抗氧自由基治疗;③早期应用大剂量甲泼尼龙,环磷酰胺及普萘洛尔抑制肺纤维化;④应用保护胃黏膜、保肝、营养心肌的药物;⑤调节水、电解质、酸碱平衡;⑥动态监测血气分析、肾功能、肝功能及心肌酶的变化,定期复查胸片或CT明确肺部病变情况。
1.3 治疗和预后 本组存活23例,2个月和6个月随访均无不适,复查胸片及胸部CT均正常。死亡5例,死亡原因为呼吸窘迫综合征、呼吸和循环功能衰竭。
2 观察与护理
2.1 促进毒物排泄 尽早洗胃、导泻,迅速行床旁血液灌流联合连续性血液滤过治疗,密切观察病情变化。
2.1.1 洗胃、吸附与导泻 早期的洗胃、导泻是清除胃肠道毒物,减少毒物吸收,减轻中毒症状的有效手段。洗胃完毕胃管内注入30%漂白土100 ml,继用20%甘露醇200 ml导泻,以后每隔4 h反复进行吸附与导泻,至患者排出大量漂白土样便。导泻过程中着重观察患者粪便的颜色,粪便颜色越绿说明肠道内的百草枯越多,以便确定毒物排出情况。
2.1.2 连续性血液滤过 观察表明血液滤过开始的早晚与患者存活与否有很大关系,滤过越早,病死率越低。
血液灌流的特点是利用活性炭或树脂等强吸附剂的吸附原理,把血液引出体外,直接与吸附剂接触,吸附血液中游离的自由基和毒性物质,达到清除毒物的目的。它主要吸附血液中的脂溶性分子和水溶性中大分子。连续性血液滤过的特点是模仿人体肾小球的滤过功能,利用压力梯度,将血液中有害有毒物质通过滤过器半透膜排出体外的一种血液净化方法,它主要清除水溶性中小分子。
百草枯进入人体吸收后,2 h即达峰值,15~20 h后百草枯与血浆蛋白结合较少,不同程度蓄积于肺及其他组织。一般于中毒后2~10 h实施血液灌流联合连续性血液滤过治疗效果较好,可以把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来,以防止百草枯进一步在肺内蓄积,产生自由基,导致呼吸窘迫综合征。耐心向家属和患者解释病情,使其认识到毒物的危害性,积极配合治疗,为尽早进行血液灌流联合连续性血液滤过赢得时间。
本组患者均采用血液灌流联合连续性血液滤过治疗,治疗过程中,密切观察患者生命体征及局部情况,防止低血压、心率失常、失衡综合征、局部出血、血肿、丢失综合征等并发症。本组患者有7例于治疗过程中插管部位出现渗血,经棉球轻微压迫后好转。
2.1.3 严密观察患者的病情变化 持续心电监护、血氧饱和度监测;及时记录生命体征以及血气分析变化;密切观察呼吸频率、节律,有无发绀、咯血等;保持呼吸道通畅。在血液灌流联合连续性血液滤过过程中应密切注意保持管道的通畅,避免受压扭曲、反折、脱落,避免灌流器和透析器凝血,及时处理机器报警。为防止相关并发症的发生,滤过过程中严密观察局部情况、生命体征及意识变化,每20~30 min记录1次,若发现上述情况,及时报告医师处理。
2.2 保持呼吸道通畅 协助患者取半卧位,保持呼吸道通畅,鼓励患者深呼吸,教会患者有效咳嗽,积极进行肺功能锻炼。机械通气时由于肺损伤及分泌物较多,气道压力较高,我们采用小潮气量保护性通气策略,及时解除呼吸机报警。
2.3 肝功能监测 存活患者中19例肝功能酶学异常;死亡5例患者不仅有肝功能酶学异常,还表现为黄疸、肝区疼痛。护理过程中注意观察患者腹胀、黄疸的动态变化,避免使用对肝脏有损害的药物,如红霉素及其他大环内酯类抗生素,并定期抽血检查肝功能,以便及早发现病情变化。
2.4 肾功能监测 尿量是反映肾功能情况最直接的指标,本组患者均留置尿管,便于准确观察24 h尿量、尿色、尿比重。存活23例中有20例出现血肌酐及尿素氮升高,未出现尿量的变化,而血液灌流联合连续性血液滤过治疗有效的清除了血肌酐及尿素氮,改善了肾脏功能。
2.5 健康宣教 向患者及家属宣教百草枯的药理作用和毒性,对人体产生的损害;注重调节家庭关系,妥善处理家庭矛盾,保持家庭和谐;同时应加强农药的管理,防止自服或误服引起的中毒事件的发生。做好患者的心理护理,关心体贴患者,倾听其诉说,了解其内心的情感反应。与患者家属谈心,帮助其分析产生矛盾的原因,解决矛盾,使患者的精神状态得到良好恢复,让其鼓起生活的勇气,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。
参 考 文 献
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