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文章编号：1009-5519（2008）10-1536-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 肾上腺肿瘤因其特殊解剖位置，即使传统的第十一肋间及第十肋间切口均难以良好地暴露手术区域，特别是中央静脉的处理上存在相当的技术难度。后腹腔镜技术的临床运用，给泌尿外科肾上腺肿瘤治疗带来极大方便，尤其是对肾上腺中央静脉的处理简单易行，出血较少，术后患者恢复快。所以后腹腔镜肾上腺肿瘤切除已经逐渐成为肾上腺肿瘤手术金指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组18例中，男5例，女13例，年龄35~61岁。其中肾上腺皮质腺瘤9例，肾上腺髓样脂肪瘤6例，原发性醛固酮皮质醇增多症2例，肾上腺皮质癌1例（术中中转开腹，为复发肾上腺皮质癌）。肿瘤直径1.5~4 cm，术前均行肾上腺CT或MRI检查，明确肿瘤位置、大小及邻近组织关系，术前行血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺及皮质醇测定，了解肿瘤性质。诊断为原发性醛固酮增多症的患者术前予以螺内酯60~100 mg，每日3~4次口服，氯化钾6~9 g/d，低盐饮食（5 g以下）1~2周，直至血钾升至5~6 mmol/L，复查血钠及尿钾正常，手术方式为肾上腺全切手术。术后各病例均行病理切片诊断证实。
1.2 手术方法：手术均采用气管插管麻醉，健侧卧位腰桥垫高，后腹腔途径手术。第一穿刺点取第十二肋骨下缘，腋后线交界处，与腰大肌平行切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下及筋膜，7寸止血钳分离肌肉进入腹膜后间隙，取自制球囊扩张腹膜后间隙，置入一次性Trocar，缝合皮肤切口，固定Trocar。置入光源，分别于髂前上棘及腋前线切开皮肤，置入10 cm Trocar，使三个切口呈等边三角形，注入CO2，维持压力12~15 kPa。辨认腰大肌、腹膜反折，于肾脏靠近腰大肌侧切开肾周筋膜及脂肪囊至肾脏上极，显露肾上腺及肿瘤组织，分别用钛夹夹闭肾上腺动脉，hemo-lock夹闭肾上腺中央静脉，切断两处血管，切除肾上腺及肿瘤组织。将其放入标本袋中，由腰大肌切口处取出，肾脏上极置入引流管，闭合切口。
2 结果
术中1例（肾上腺癌）因二次手术，粘连较重改开放手术。穿破腹膜3例，术中未特殊处理，其中腹膜破损较大1例，术后予以钛夹夹闭腹膜，皮下气肿2例，均因手术时间过长所致，无胸膜损伤、CO2血症及术后出血病例。18例患者均痊愈出院，术后3~4天拔除引流管，切口7天后拆除缝线。
3 讨论
3.1 肾上腺肿瘤既往开放手术途径大多采用胸腰联合切口，暴露较差，手术创伤大，术后并发症多导致患者满意度降低。后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤技术近年来逐渐完善减轻了患者的痛苦。但在病例选择上应注意其手术适应证：肿瘤直径小于5 cm，同时对肿瘤导致的机体机能的症状应予以纠正。如血压的控制、离子紊乱的纠正等。其手术禁忌与开放手术大致相同，但对二次手术患者仍列为相对禁忌。
3.2 术前依靠B超、CT及MRI对肾上腺肿瘤位置、大小、与周围血管、组织关系及肿瘤性质进行明确。避免术中损伤周围重要血管、胸腹膜及肾上腺中央静脉。对二次手术患者因术区粘连、气腹创建效果欠佳，手术仍以开放手术为主。
3.3 后腹腔镜手术与腹腔镜手术相比较，后腹腔镜手术对患者肠道影响小，不易造成患者术后粘连性肠梗阻，而且经后腹膜途径减少患者肠系膜对CO2的吸收，避免了术后高碳酸血症的发生。
收稿日期：2008-01-29
